基因篩查：需要馬上行動嗎？

馬端

（復旦大學出生缺陷研究中心，復旦大學分子醫(yī)學教育部重點實驗室，上海 200032）

基因篩查常被譽為是將基因和基因組研究成果轉化為促進群體健康的重要手段［1，2］。但隨著基因組檢測手段的突飛猛進，流行病學數據、監(jiān)管體制、基礎設施、臨床應對能力和公眾接受度都顯得非常滯后［3-7］。決定是否將基因篩查擴展到人群檢測，是一個十分復雜的過程，涉及不同層面上對檢測進行收益、危害和費用評估［8］。開展新的基因篩查不僅僅需要做出科學的判斷，還需要公眾的理解、參與甚至辯論，因為基因篩查所獲得的不良信息可能影響受檢者的心理，甚至影響到保險和就業(yè)。技術的成熟和健康需求不斷地增長，促使基因篩查的手段迅速增多。但就目前而言，這些檢測手段都有一定的局限性，只能在特定的條件或在特定的人群中使用。只有適當地使用這些方法，才能為受檢者的健康提供有益的幫助。

1 基因病和遺傳性疾病

基因病（genetic disease）是由于基因突變或染色體異常所致的疾病，如癌癥就是基因突變累積的結果。但是，并不是所有的基因病都是能夠遺傳的。只有那些能夠從父母傳遞到子女的疾病，才能稱作遺傳性疾病（hereditary disease）。盡管癌癥是基因病，但只有10%～20%能夠遺傳［9］，所以相當一部分癌癥不能稱為遺傳性疾病。但是，在某些情況下，這兩種疾病又難以區(qū)分。越來越多的基因病被認為是多基因遺傳，如非家族性癌癥、Ⅱ型糖尿病、心臟病和許多精神性疾病［10］。

2 單基因疾病和復雜性基因病

如果按病因進行分類，則可將疾病粗略地分為遺傳性疾病、獲得性疾病和基因與環(huán)境相互作用所致的復雜性疾病。在遺傳性疾病中，大約有1 000多種單基因疾病（如血友病、亨廷頓病、囊性纖維化和血紅蛋白病等），它們的共同特征是：①符合孟德爾遺傳規(guī)律；②基因異常是發(fā)病的根本原因［11］。外傷、溺水和中暑屬于典型的獲得性疾病。在所有疾病中，發(fā)病率高、影響范圍廣的是基因與環(huán)境相互作用所致的復雜性疾病，如先天性心臟病、先天性智障、原發(fā)性高血壓、冠心病等。

3 基因篩查有益健康

適當的基因篩查對健康是有益的，主要表現在促進健康、預防疾病、正確制定治療方案和康復方案［12］上。相對于疾病的三級預防而言，基因篩查屬于二級預防范疇。目前，基因篩查最佳的應用對象是單基因疾病。對于遺傳度比較高的復雜性基因病，基因篩查的作用也會越來越大。對于那些有基因異常的人群，通過基因篩查發(fā)現問題，從而采取正確的疾病預防措施，是減少疾病危害的重要手段。但是，不同的基因篩查手段對異常基因篩查的效果不一。因此，制定基因篩查的標準和審批基因篩查的機構是做好基因篩查工作的前提。

4 基因篩查的預測價值

并非所有的基因篩查都有同樣的預測價值，這主要取決于疾病的類型。一般而言，單基因或染色體疾病的基因篩查價值很高，而對復雜的基因-基因相互作用和基因-環(huán)境相互作用而導致的疾病，基因篩查的準確性因技術的不同而價值不一。

致病基因的外顯率與疾病的癥狀和體征密切相關。外顯率越高的致病基因，攜帶者發(fā)病的幾率越高。因此，可以將基因篩查分為癥狀前檢測（presymptomatic test）、易感性檢測（predisposition test）和敏感性檢測（susceptibility test）。

癥狀前基因檢測主要是針對常染色體顯性遺傳且外顯率高的單基因疾病，如亨廷頓病［13］。在這類疾病中，超過90%的攜帶者會發(fā)病。由于基因型-表型的異質性，患者發(fā)病的嚴重程度和發(fā)病年齡往往有差別。

易感性基因檢測主要針對常見疾病的少見類型（在同一疾病中少于5%～10%，如遺傳性乳腺癌或卵巢癌），這種情況常見于單基因常染色體顯性遺傳，外顯率中等，一旦基因發(fā)生突變，約20%～80%的攜帶者會發(fā)病。

敏感性基因檢測則針對基因-基因或基因-環(huán)境相互作用所致的復雜性疾病，如心臟病。相關基因的外顯率比較低，5%～10%的基因攜帶者發(fā)病。使用多個用于檢測的基因標志物有助于提高預測價值，盡管對此尚有爭議。

5 基因篩查的時機

實行基因篩查的時機不同，價值也不一樣。基因篩查常常可以分為3類：孕前篩查（preconception screening）、產前篩查（prenatal screening）和新生兒篩查（newborn screening）。

孕前篩查、產前篩查和新生兒篩查早已進入臨床使用，只是篩查的內容在不斷發(fā)展和更新。最近，對成人疾病的篩查開始受到注意。但是，這些成人疾病的篩查（如早老性癡呆和遺傳性血色病）存在很多爭議，主要是預測的價值尚不能完全明確，而且缺乏有效的預防和治療手段。目前，對普通人群的疾病基因篩查尚處于研究階段。但在不久的將來，隨著知識和技術的進步，這種全面的基因篩查將會很快變?yōu)楝F實。

6 結論

基因篩查是為有潛在患病的風險者提供個體化的檢測，并根據檢測的結果為受檢者提供疾病預防、早期治療或生育建議。隨著科學的發(fā)展，越來越多的基因篩查技術會出現，但需要將基因篩查與健康相關的社會、生活習性和環(huán)境因素進行比較和考慮［14，15］。在基因篩查的功能尚未徹底明確之前，將基因篩查的作用擴大化是不妥當的，更不能在利益的驅使下把不成熟的基因篩查常規(guī)化。政府應該平衡社會的不同觀點和需求，對弱勢人群給予一定的社會保障，特別是對罕見病患者和家庭進行社會救援，從而實現更大的社會公平化。

即使是針對罕見病的基因篩查，也有許多復雜的問題需要考慮。對于外顯率高的單基因疾病，對所有的家庭成員都應該采取基因篩查［16-18］。當公眾的科學意識尚未普及時，基因篩查的不良結果可能導致歧視，因此，政府需要制定相應的政策和法規(guī)，通過增加醫(yī)療機構的遺傳咨詢服務、基因篩查技術的透明度和公眾的參與度，使基因篩查的益處最大化。

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