裂隙燈下角膜異物剔除的技巧

應夏芬 (浙江寧海縣城關醫院 315600)

角膜異物是眼科門診常見的職業性眼外傷，治療不當，常引起并發癥，導致視力下降甚至失明。目前，大多數基層醫院眼科門診都已配備裂隙燈，在裂隙燈下角膜異物剔除已較為普遍，大大減少了并發癥。正確、熟練掌握裂隙燈下角膜異物剔除的方法和技巧很重要。筆者就裂隙燈下角膜異物剔除操作中的一些體會進行總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月至2009年1月來我院眼科門診就診的角膜異物患者，共562例(580眼)。其中男性538例，女性24例。年齡17～62歲，平均（37±6.5）歲。異物性質：鐵屑535例（550眼），板栗刺9例（12眼），502膠水12例（12眼），其他6例(6眼)。采用劉春民等提出的角膜異物傷記錄方法[1-2]進行記錄，分為4個傷情等級。Ⅰ度：異物在角膜前彈力層前；Ⅱ度：異物侵至基質層內；Ⅲ度：異物穿透基質層或異物部分進入前房，但未傷及前房內結構；Ⅳ度：異物部分進入前房并傷及眼內組織。本組病例多為Ⅰ～Ⅱ度傷患者，共576眼，4眼為板栗刺傷Ⅲ度。受傷到初診的時間6h之內326例，24～72h 212例，72h以上24例。

1.2 治療方法 詢問病史、檢查確診后用0.4%奧布卡因滴眼表面麻醉1～2次，均在裂隙燈顯微鏡下完成。①Ⅰ度角膜異物，位于角膜上皮層者用無菌生理鹽水棉簽將異物輕輕拭除；嵌入角膜前彈力層者視異物大小分別用5號或7號一次性無菌注射針頭與角膜呈15°角，針尖斜面朝向異物，由角膜中央瞳孔區向角膜緣剔除，盡量避免損傷異物周圍正常角膜組織，若伴有鐵銹環，盡可能將其刮除干凈；若為502膠水應盡量一次性剔除，減少對角膜的灼傷。②Ⅱ度角膜異物，位于基質淺層者多伴有鐵銹環及異物周圍角膜浸潤水腫，應用一次性無菌注射針頭根據需要彎成一定的角度或借助異物鑷將異物取出，并一次性剔除鐵銹斑和異物周圍混濁壞死的角膜組織，以利于角膜傷口的修復愈合；位于基質深層的異物則盡量一次性取出，對于創面較深、范圍較大、與角膜深層組織結合緊密的鐵銹斑不能勉強徹底刮除，可考慮次日分次剔除。③Ⅲ～Ⅳ度角膜異物，原則上均需在手術顯微鏡下取出；但本組4眼Ⅲ度均為板栗刺傷，由于板栗刺傷大多縱形或斜形穿透角膜全層，而且角膜傷口直徑多小于3mm，術后傷眼加壓包扎，多不需縫合傷口，所以可考慮在裂隙燈下取出。先用針頭在板栗刺后端周圍角膜淺層輕輕撥開角膜組織，露出后端，用異物鑷夾出，或用自制的異物針(針尖斜面內側彎成90度小鉤)針尖與角膜45°刺入板栗刺的前端挑出即可。④異物取出后，滴抗生素眼液或涂抗生素眼膏預防感染，Ⅱ度以上角膜異物均加用貝復舒滴眼液以促進角膜上皮修復愈合，已發生感染者，則按角膜炎處理，囑定期復診。

2 結果

Ⅰ度角膜異物436眼均一次成功剔除，傷口愈合，角膜透明。Ⅱ度角膜異物140眼一次性剔除112眼，二次刮除鐵銹斑28眼，角膜殘留薄翳、斑翳46眼，視力多無影響，有17眼位于瞳孔區的角膜斑翳引起輕度的視力下降。4眼板栗刺傷者取出后均留有點狀角膜白斑，有不同程度的視力下降。

3 討論

角膜異物多在勞作時電動砂輪磨削金屬或電焊金屬飛入眼內，以鐵屑最多，植物性異物有明顯的季節性。因此在眼科門診對角膜異物傷診斷不難，但不能因為常見病而忽視其正確的處理，否則將造成無法彌補的角膜損傷，直接影響視力。在裂隙燈顯微鏡下剔除異物，具有光線充足、角膜解剖層次清楚、對異物定位準確、視野清晰、費用低廉、簡單方便、患者易接受、適合基層醫院等優點，而且術中剔除范圍深度易掌握，不至于過大過深范圍地損傷角膜，也不易將鐵銹遺留在角膜中，大大減少術后并發癥及其對視力的影響。

裂隙燈下角膜異物剔除應注意以下幾點：①角膜異物的診治應由專業眼科醫生完成。②術前應在裂隙燈下仔細檢查，明確異物的大小、數目、性質、位置、嵌入角膜的深度、異物周圍角膜鐵銹斑及浸潤水腫情況、前房反應情況等，做到心中有預案，做好所需的器械準備。③充分的表面麻醉和較好的眼球制動非常必要，否則操作中因疼痛或緊張而突然轉動眼球造成角膜創面擴大或加深甚至角膜穿透傷。因此術前應解釋手術的安全性和必要性，以取得患者的合作。④正確操作裂隙燈，將患者頭部放置于裂隙燈頭架上，下頜部及額部向前緊貼頭架，后腦部膠帶固定；淺層異物可用單手操作，左手輕輕撥開患眼上下瞼，手臂肘關節下枕一泡沫墊，右手4、5指輕貼在患者額部或頰部作為支撐，以達到精細操作，防止誤傷異物周圍正常角膜組織；放大10倍，光帶大于異物2～3mm，采用直接焦點斜照明法，調整瞳距、焦距，使之達到最佳清晰立體像；深層異物需雙手操作者可用開瞼器，雙手臂肘關節下各枕一泡沫墊，以穩住雙臂；患者眼球注視方向的靈活性，異物位于角膜中央瞳孔區，囑正前方注視，鼻側角膜異物，囑略向顳側注視，位于顳側異物可略向鼻側注視，或互換左右手取異物，可改變異物針與角膜的構角，方便操作，減少損傷。⑤異物剔除針選用一次性注射針頭，其優點為無菌、方便、針頭銳利，可根據需要彎成一定的角度利于操作；還可自制成特殊的異物針。⑥裂隙燈下鐵銹斑的剔除，鐵屑進入角膜，褐色的鐵質顆粒在淚液作用下易引起化學反應，沉積在異物周圍形成鐵銹環，而鐵銹環的形成是影響視力的直接因素之一，因此原則上應及早一次性刮除干凈，但對于創面較深、范圍較大、與角膜深層組織結合緊密的鐵銹斑不能勉強徹底刮除，可考慮分次剔除。強行刮除會加大角膜創口的損傷，影響角膜愈合，另外由于機體的排他性，數日后鐵銹斑可自行脫落或易剔除[3]。⑦光學區遺留角膜薄翳、斑翳、白斑及鐵銹環的形成直接影響視力，而這些并發癥的形成與異物損傷角膜的性質、深度、范圍、異物存留的時間、眼的清潔程度、術者的操作輕柔度以及術后是否預防感染有關[2，4]。所以，裂隙燈下異物剔除格外強調無菌操作(包括術前眼瞼、瞼緣用0.5%安爾碘消毒和操作中一定要更換誤碰到眼球以外的器械)、熟練的技術、輕柔的動作，避免損傷過大過深及繼發細菌感染，減少術后并發癥。

[1] 劉春民，陳振謙. 角膜異物記錄方法和治療常規的爭議[J]. 眼外傷職業眼病雜志，1995，17（1）：32-34.

[2]孫鳳海，許美玲，曹健. 海洋石油渤海地區角膜異物1021例調查分析[J]. 眼外傷職業眼病雜志，2007，29（9）：726-727.

[3] 王志燕. 角膜異物512例分析[J]. 眼外傷職業眼病雜志，2006，28（11）：868-869.

[4] 許建斌，徐國興. 地區性角膜異物患者的流行病學分析[J]. 中國實用眼科雜志，2009，27（2）：186-188.