胸腹部腫瘤開胸術后呼吸衰竭的原因和防治

柳杰銘 鄔海蘇 (浙江省腫瘤醫院 310022)

呼吸衰竭是肺癌、食管癌等胸腹部腫瘤開胸手術后早期較常見的嚴重并發癥，發生率為4.8%～7.9%[1-2]。它可直接關系到手術療效，甚至危及病人的生命安全。本文對胸腹部腫瘤開胸術后并發呼吸衰竭的原因及防治作一總結分析。

1 原因

1.1 開胸術后胸廓的完整性被破壞 胸壁與膈肌的切開、食管和胃的游離以及淋巴結的清掃等均對病人造成創傷，胸壁肌肉及膈肌的創傷損害呼吸肌功能，并限制了排痰[3]。開胸手術尤其是食管和腫瘤涉及胸腔和上腹部的手術操作，可引起膈肌收縮力下降，致肺活量下降20%～50%，持續1～2周[4]。同時，因正常情況下胸膜腔內為負壓，肺臟處于擴張狀態，而剖胸后該側胸膜腔即與外界大氣相通，負壓消失，該側肺臟由于彈性回縮力的作用而萎縮，縱隔被推向健側；而且由于受呼吸的影響，還可形成縱隔擺動，故在剖胸當時即對呼吸、循環功能造成嚴重影響[5]，易導致術后呼吸衰竭。

1.2 開胸術后病人常發生不同程度的肺功能障礙 ①由于術中肺臟受到長時間的擠壓，開胸側肺組織存在著不同程度的肺水腫，影響了肺泡內的氣體交換。機體為維護足夠的肺泡通氣量，通過增加分鐘通氣量進行代償。由于術后潮氣量下降，分鐘通氣量的增加只有通過增加呼吸頻率來代償，這無疑會增加死腔通氣[6]。剖胸術后肺容量(FVC)、第一秒呼氣量(FEV1)和分鐘通氣量(MV)均明顯低于術前水平，呼吸功能的代償能力很差。②由于手術操作對肺組織機械性損傷，引起組織充血、水腫、毛細血管通透性增加，蛋白滲出[7]。蛋白含量增加會抑制肺表面活性物質(PS)的功能[8]，這樣肺泡表面張力增高，順應性下降，肺泡趨于萎陷，致肺功能下降。同時，肺損傷時PS的組成和功能可發生變化，使氣體彌散功能障礙，從而影響肺功能[9]。③肺葉切除術，大量減少了有效氣體交換面積，影響氣體彌散，換氣功能障礙。

1.3 開胸手術并發癥成為呼吸衰竭的誘因 術后喉頭水腫、肺部感染、肺不張、肺水腫、肺栓塞、氣胸、血胸、胸腔積液、心包積液等并發癥，特別是術后呼吸道分泌物增多，咳痰能力降低，易導致術后并發肺不張。

1.4 術前合并心肺疾病者發生率較高 術前合并心肺疾病者，心肺功能減退，通氣功能降低，對各種應激反應和耐受性較差。慢性阻塞性肺疾病(COPD)病人由于肺泡過度膨脹，動態肺順應性下降，小氣道阻力增加，呼吸功能減退，術后極易發生肺部感染、肺不張、呼吸衰竭；COPD的程度以及術前呼吸方式的損害程度是肺切除術后引起呼吸衰竭的主要因素。另外，腫瘤病人術前營養狀況較差，免疫力低，也易發生呼吸衰竭。

1.5 麻醉、鎮痛藥對呼吸肌的影響 全麻插管對呼吸道黏膜有損傷，肌松藥、鎮痛藥、鎮靜藥的殘余作用將導致通氣不足，心排量減少[3]。

此外，術中長時間吸入高濃度的氧，長時間固定于一個體位導致支氣管分泌物潴留，以及手術方式，對術后呼吸衰竭都有影響。

2 預防

首先，應加強術前衛生宣教。對于吸煙者講解吸煙的危害，勸其戒煙。術前1周對病人進行有效的咳嗽訓練，教他減輕切口疼痛的咳嗽方法。其次，了解病人術前情況。有無心肺慢性疾病史、心肺功能情況等，特別是肺功能檢查對減少和預防呼吸衰竭的發生有重要意義。大多數病例通過此項檢查能較準確地預測手術風險、術后并發癥。一般認為，當VC占預計值百分比≤50%，MV占預計值百分比(MV%)≤50%，FEV1<1.0L或FEV1%<50%時剖胸術的危險性頗大[5]。國外有研究者提出MV%<35%，FEV1<0.6L時不宜行開胸手術。此外，還要結合病人全身狀態、動脈血氣分析結果等加以綜合分析判斷能否手術。

術中應避免對肺組織的暴力操作。術后做好病人的心理護理，保持呼吸道通暢。術后早期消除病人因害怕傷口裂開而逃避咳痰的心理顧慮，適當使用鎮痛藥，鼓勵其深呼吸、咳嗽排痰，采用霧化吸入、理療等方法促進呼吸道分泌物排出，必要時行纖支鏡吸痰，防止肺不張。

3 治療

3.1 保持呼吸道通暢 以保障充分通氣與供氧，及時清除口、咽、喉部及下呼吸道分泌物。病人排痰功能健全時可應用祛痰藥，并注意氣道的濕化、痰液的稀釋。我們在臨床上常見術后補液不足致痰液黏稠不易咳出，故補足液體量亦十分重要。當排痰功能喪失時則應通過人工吸痰方式來排除，可行鼻導管、纖支鏡或氣管插管(切開)吸痰。

3.2 氧療 如病人無中樞及呼吸肌病變，自主呼吸存在的情況下應予面罩或貯氧面罩加壓吸氧；若為麻醉藥殘余作用引起者須立即予拮抗藥物消除其作用。昏迷或意識不清病人由于口咽部及舌部肌肉松弛，可插入口咽導管暫時改善通氣。

3.3 病因治療 開胸術后易引起呼吸道分泌物增多、呼吸道感染，導致肺擴張不全或緩慢，嚴重者引起肺不張，對于由這類因素引起的，應合理應用強效抗生素及促進排痰藥物；肺水腫者則按強心、利尿等治療；術后并發氣胸、胸腔積液或胸內吻合口瘺、胸胃瘺、支氣管胸膜瘺者要積極引流，發生瘺者還要盡可能行修補術。

3.4 機械通氣 高流量吸氧、解痙平喘、吸痰、抗感染等治療中若病人呼吸頻率>35次/分，氧分壓<60mmHg時應立即行氣管插管或氣管切開，機械通氣以增加通氣量。對于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等嚴重低氧血癥反比通氣(即吸呼比>1)有利于防止肺萎陷或使萎陷的肺泡復張；開始10～15分鐘內吸氧濃度可設為100%，以后可根據血氣分析結果逐步遞減至40%左右。機械通氣期間根據血氣分析結果和病情的變化隨時調整呼吸機參數[8]。近年來，無創通氣開始應用于臨床。

3.5 一般支持療法 糾正酸堿、電解質失衡，補充血容量，營養支持。能量供給不足是產生或加重呼吸肌疲勞的重要原因之一。對于呼吸衰竭病人，初期可行靜脈高營養治療，應用時間較長的病人，待胃腸功能恢復后，盡早經胃管鼻飼或經空腸造瘺管注入要素飲食，以保持正常的消化功能[4]。此外，重組生長激素可增加呼吸肌肌力和耐力，使病人盡快脫機[9]。

總之，呼吸衰竭是開胸手術后較常見且嚴重的并發癥，也是開胸術后近期死亡的主要原因。臨床過程中需要重視肺功能不全病人的術前準備，包括改善病人全身情況，加強呼吸肌鍛煉; 對伴有肺動脈高壓或心律失常者，術前給予保護和改善心肌功能的藥物；必要時術前全身使用有效抗生素，以控制肺部感染；局部給予霧化及藥物吸入治療。術畢應徹底清理氣道分泌物，呼吸道充分濕化，鼓勵并協助深呼吸及排痰，取半坐臥位、早期下床活動以使膈肌下降，增加肺順應性，同時應用有效的平喘、祛痰、抗感染藥物和短期大量激素等，均對防止和減少呼吸道并發癥有重要意義。發生嚴重呼吸衰竭的病人應盡量建立人工氣道及輔助呼吸，機械通氣持續時間和具體方式應根據病情和血氣監測結果來定，按需要給予相應氧濃度；還可以給呼氣末正壓通氣(PEEP)，防止肺泡萎陷并增強換氣功能，充分發揮機械通氣作用。對于循環呼吸脆弱、術前心肺功能欠佳者，術后應給予呼吸機支持和充分的鎮痛，有利于麻醉恢復，改善功能殘氣量和肺不張，防止肺間質水腫，糾正低氧血癥。

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