標準操作規范—SOP介紹（二）

◆鐘朱炎

標準操作規范—SOP介紹（二）

◆鐘朱炎

1 編制SOP的步驟

1.1 先做流程和程序：按照醫院對SOP的分類，各相關職能部門應首先將相應的主流程圖制作出來，然后根據主流程圖做出相應的子流程圖，再依據子流程圖做出相應的程序。在每一程序中，確定有哪些控制點，依照控制點編寫制成SOP。各部門可依照各自不同需求制訂內部的SOP，如病人就診時，門診與急診的掛號SOP是不相同的。門診需要先掛號才能就診，而急診要先進行檢傷分類之后才能確定掛哪一科室，未達急診標準的就要轉入門診掛號，但是門、急診的掛號部門也有一致的做法，那就是都需要確認身份和收費。依照這個例子，我們可以了解到總流程是不變的，但在各部門就有所謂的子流程，總流程由中央單位制定，子流程可以由科、部、室等單位進行細化。

1.2 確定每一個需要做SOP工作的執行步驟：執行步驟的劃分需建立統一的標準，如按時間的先后順序來劃分。在實際操作中，如果對執行步驟沒有把握，應及時與更專業的人員進行溝通，確定專業執行的初步控制，可以降低操作中的不確定性。通常操作中先進行作業觀察，依照觀察結果畫出流程圖，并與外界或是標竿單位的相同作業步驟進行比較，這樣就形成了最接近各個醫院的內部作業做法，也就是建構符合醫院文化特色的SOP。

1.3 套用公司范本，制定SOP：在上述問題都已確認的前提下，就可以著手編寫SOP了。按照公司的范本編寫SOP時，不要改動范本上的設置。對于一些SOP，除了一些文字描述外，還可以增加一些圖片和圖例，目的就是將步驟中的某些細節形象化和量化。

1.4 用心去做，才能把SOP做好：由于編寫SOP是一個比較繁雜的工作，很容易讓人感到枯燥，但編寫SOP這項工作對于醫院來說卻至關重要，醫院有必要在這方面投入資源。修訂時咨詢臨床實際執行人員，之后進行SOP試行。在某一個部門試行新的SOP，要詳細調查實施中的困難，并尊重執行人員的意見，待收到滿意的反饋后再推廣到全科，這就是所謂的科內平行展開。對實施全面品質管理(Total Quality Management,TQM)的單位，由于方法與觀念皆成熟，就適合各科同時展開試行，使用這種全院展開的方式，SOP試行期可以縮減約1年，在這個充滿競爭的時代，這是最有效益的做法，當全院都具有品質意識時，效率自然會同時提高，也就沒有執行流于形式的問題了。

1.5 定期修訂SOP：隨著時代改變與新技術的產生，大眾對服務與質量的要求會隨著教育程度與生活水平的提高而提升，因此隨著時代變遷修訂SOP已成為重要議題，多長時間修訂一次也是個新問題，修訂時機應該有下列幾種：①當執行部門提出SOP與實際服務有差異時；②服務對象反映意見或是發生異常事件時；③新技術產生，而相關單位的配合事項尚未規定時；④配合政策業務產生時。

2 SOP基本格式內容

每個組織都有一份SOP格式說明，用標準格式書寫必要項目，使編撰人員能順利進行時間測量及稽查。之所以要這樣做是因為各單位在沒有預先規定格式的情況下自行陳述容易顯得雜亂，以致失去質量管理中標準化的真正意義。

2.1 共同標題格式化：一般SOP有共同的要素，無論是用格式化還是陳述，都要注明下列項目：①SOP的名稱及編號：按部門或技術編號，各技術編號后加流水號，可以顯示該科中有多少技術程序已經執行標準化；②負責人：負責此項技術或流程的編訂人員姓名，方便日后進行維護作業；③服務單位或對象：如內科、兒科或其他科室病人；④執行單位及代碼：如五樓病房代號為500W或W500；⑤難易等級：可標明A極難、B難、C適中、D易、E極易，分級不宜過多，以5～7項為宜; ⑥訓練所需時間：寫明單次訓練總時間；⑦ 執行人員資格：指定護理人員或專門指定人員；⑧作業執行類別：分為每年、月、星期、日、時、分、秒、按命令執行或依實際所需執行等9個項目；⑨標準執行耗時：分為醫師時間、技術人員時間、其他人員時間和合計時間4項; ⑩適用范圍：分為全院適用、部門（科室）適用、單位適用。上述10項內容，在共同標題下可以制成表格，使編定人容易勾選與編寫。

2.2 SOP的內容：①主旨；②目的；③用物及設備：分為A用物及設備、B單位、C數量、D使用重點（或放置處）說明4項，用物中也要指明所需紀錄表單名稱;④操作及耗時標準：含技術執行及記錄表單的填寫，所需時間為執行時測量所得;⑤質量標準:列出步驟中關鍵標準項目，每次隨機抽查幾個人，求得平均值;⑥定期績效考核：對使用者進行抽查，要注明:受評者姓名、資格(即護理等級，如護理長、副護理長、護理師、護士、試用護士)、年資、單位、日期，考核后讓受評者簽名，注明上次成績，評定進步或退步，指出此次應改進的地方。評定主管或質量管理專人要在最后填寫結語和建議。

第⑤、 ⑥項是尚未執行質量深化教育的單位在編定SOP時經常遺漏的項目。如果只編列了技術標準而沒有重點提示，會增加醫療專業人員學習時的困擾，以致新進人員不適應或考核者標準不一，造成雖有SOP卻出現混亂、不易整合的現象。同時，這兩個項目的編訂也會因執行人經驗不同而有差異，克服的方法是參考政策要點，或在區域質量研討會上提出問題，共同討論，達成共識后再匯整至中央，作為修訂政策或全國醫療相關教育的參考。

3 結論

醫療服務有病人病情不確定的特點，醫護人員提供服務時，各種技術的操作會因經驗與熟練程度不同而有差異，在提倡以病人為中心的21世紀，我們不能再以19世紀的舊觀念進行服務。所謂工欲善其事，必先利其器，SOP編訂只是全面質量管理的18項工具之一，SOP的重點是使技術與服務標準化，以減少修正成本，增加醫務人員的工作滿足感。

SOP應適時修訂以適應醫學水平的提高，格式上分為共同項目與內容，共同項目可制定成表格供編訂人員簡單填寫，內容則需認真依照科室屬性及時編訂，作為日后科室分析經營成效的重要參考。編訂時如發現執行時間過長的項目，應加入TQM的其他工具，進行流程的刪減、合并、重排或簡化，以達到合理化管理。

長庚大學管理研究所，臺北市

博士

2009-12-14]

（編輯:鄭艷）