危重癥病人臥位護理研究進展

陳妙霞 尤黎明 李曉玲

危重病人由于受到意識狀態、鎮靜劑、肌松劑或外科手術的影響，常需要長期臥床。長期臥床會導致很多不良的后果，包括肺不張、肺炎、低氧血癥、靜脈血栓、壓力感受器缺失導致的暈厥、壓力性潰瘍等[1-2]。采取合適的臥位對預防因臥床不動引起的并發癥及提高病人的治療效果有重要的意義。本文通過文獻回顧，綜述了不同臥位（仰臥位、抬高床頭半臥位、側臥位、俯臥位）對危重病人生理的影響，提出在危重癥護理過程中應注意的問題。

1 臥位的種類

1.1 水平仰臥位[3]

1.1.1 特點

體位的變化對人體影響最大的是呼吸系統和循環系統。水平仰臥位時，重力對于循環系統的作用減少，回心血量增加；換氣血流之比，上肺野和下肺野比較均一。但水平仰臥位時，頭與足動脈壓相似，故顱內壓將增高；由于心臟、膈肌的壓迫，肺容量會減少，順應性也減少。

1.1.2 適用人群

水平仰臥位適用于循環血量不足、血管擴張致靜脈回流減少的病人，如休克或血流動力學不穩定及下肺野有病變的病人。

1.1.3 禁忌證

由于平臥位時靜脈回流增加，所以右心衰竭、肺水腫、顱壓增高的病人不建議采用平臥位。水平仰臥位時，肺容量及順應性都減少，因此有呼吸功能障礙的病人、肥胖者不宜采用此體位。

1.2 半臥位

1.2.1 特點

半臥位是上半身抬高30°～45°的體位，同時可將枕頭放于膝關節下使腿屈曲，或兩腿原樣伸展。半坐臥位有利于食物通過幽門進入小腸，減少胃內容物潴留，從而有效減少反流及誤吸。柳韋華等[4]用Tc299m硫膠體標記病人胃內容物并分別測定平臥位和半臥位時支氣管內分泌物的每分鐘放射性計數，結果表明半臥位可減少誤吸。半臥位還可使膈肌下降，減少呼吸時的阻力，增加吸氣肺擴張時胸膜腔的負壓，有利于肺擴張和改善通氣功能。胸腔負壓增加也有利于靜脈血液及淋巴液的回流。所以，半臥位對循環、呼吸兩方面都有好處，而且病人也感覺舒服。

半臥位是防止胃內容物反流入呼吸道及預防呼吸機相關性肺炎（VAP）的重要措施。Kollf MH等[5]認為仰臥位是機械通氣和ICU病人死亡的獨立危險因素，床頭低和仰臥位的時間長可以引起胃液的吸入，增加機械通氣有關肺炎(VAP)的發生率。Drakulovic等[6]進行的一項前瞻性隨機對照臨床試驗發現，實驗組在機械通氣的早期進行持續抬高床頭45°,而對照組取仰臥位，兩組病人VAP的發生率差異有統計學意義。美國疾病預防和控制中心建議：為了預防吸入性細菌性肺炎，對機械通氣病人應該抬高床頭30°～45°。

半臥位也可能導致骶尾部發生壓力性潰瘍的危險性增高。Sideranko等[7]對入住外科ICU的57位病人進行觀察，不管采用什么類型的減壓墊，采用斜坡臥位（Semi-Fowler’Position）的病人骶尾部壓力較取其他體位的高。

1.2.2 適用人群

常用于心肺疾患所引起的呼吸困難、機械通氣、顱內高壓、腹盆腔手術后或有炎癥、頭面部手術后的病人。

1.2.3 禁忌證

不是每個重癥病人都適宜采用半臥位，以下為半臥位的禁忌證：低心臟指數、低血壓、外傷性腦損害、俯臥位、醫囑規定禁忌等情況。

1.3 側臥位

1.3.1 特點

側臥位是臉面向一側的臥位。面向的一側身子稍向上, 上肢屈曲，下肢髖關節、膝關節稍屈曲, 下肢上側比下側伸向前。此體位的優點是可防止意識不清的病人誤咽嘔吐物和血液。早期的證據顯示側臥位對血壓的改變個體差異很大，對低心輸出量、低體溫及使用血管活性藥的病人影響比較明顯[8]。

1.3.2 適用人群

危重病人應采用左側還是右側臥位，要根據病人的肺部狀況及血流動力學的穩定性來綜合判斷。有研究表明：病人患單側肺疾病（肺炎、肺不張）時，取患側臥位，會產生通氣與血流灌注的不匹配，導致低氧血癥[9]，因為當患側臥位時，由于重力的作用，血流會增加，但患側肺的通氣卻進一步受損，通氣與灌注的比例進一步惡化。所以，單側肺疾患的病人應采用健側臥位。吳威士等[10]在對15 例ARDS 病人實施側臥位通氣后，表明治療有效性與俯臥位通氣接近，病人感覺更舒適，更有利于痰液的引流。

1.3.3 禁忌證

禁忌證與平臥位相似，以下情況禁用健側臥位：肺膿腫、肺出血及間質性肺氣腫。肺膿腫及肺出血宜采用患側臥位，可防止引流物堵塞健側肺，而間質性肺氣腫病人采用患側臥位的目的是預防肺過度膨脹[11]。

1.4 俯臥位

1.4.1 特點

不同體位時引起胸內壓力變化的各種因素中最重要的是縱膈。仰臥位時縱膈位于胸腔上部，其重力不可避免地作用于下面肺組織使其受到相對大的壓力，而俯臥位時縱膈鄰近胸骨，它對背側肺組織的壓力作用消失。因此這時背側胸腔壓力小于仰臥位時背側胸腔壓力，胸腔內壓力梯度差減少。Mouth等[12]通過動物實驗研究仰臥位、仰臥位轉變為俯臥位兩種情況下ARDS 組與正常組胸膜腔內壓力變化，發現由仰臥位轉變為俯臥位后，兩組胸膜腔內壓力梯度均小于仰臥位時胸膜腔內壓力梯度。在ARDS 組，仰臥位時實驗動物背側胸膜腔壓力為正值(相對于大氣壓)，轉變為俯臥位后該值為負值，雖然腹側胸腔內壓力為正值，但與仰臥位時比較壓力梯度明顯降低，原背側萎陷的肺組織重新膨脹、擴張，改善了通氣，減少了肺分流現象。

Hering R等[13]對16名ARDS病人隨機采用仰臥、俯臥兩種體位機械通氣的研究發現，俯臥位時氧合明顯提高，但心輸出量、有效腎血流量、腎小球濾過率均沒有明顯改變。他們發現俯臥位時病人腹內壓不同程度升高，但對腎功能的影響差異沒有統計學意義。臨床實驗表明ARDS病人應用俯臥位通氣是安全的，其中60%～75%的病人可以明顯地提高氧合，降低吸入氧濃度(FiO)和(或)呼氣末正壓水平(PEEP)[14]。

1.4.2 適用人群

俯臥位通氣不僅適用于ARDS病人，也可用于各種原因引起的急性肺損傷病人。目前認為，俯臥位通氣應在ARDS的早期施行。

俯臥位通氣能有效改善大部分ARDS/ALI病人的氧合狀況，減少肺損傷的發生，但有關實施的最佳時機、頻率、持續時間尚不清楚，現通常采用的方案為4h俯臥,2h仰臥或4h俯臥,再4h仰臥。采取俯臥位的病人要注意做好各種并發癥的預防和觀察記錄[15]。

1.4.3 禁忌證

禁忌證為休克、急性出血、復合傷、懷孕、顱內高壓、近期腹部手術、脊柱不穩定,并發癥為神經壓迫、肌肉壓傷、靜脈瘀血、視網膜損傷、氣管插管脫落、受壓部位褥瘡、膈肌運動受限[16]。

1.5 持續轉動體位（Continuous Lateral Rotational Therapy， CLRT）

1.5.1 特點

持續轉動體位是采用自動搖擺氣墊床取代靜態床，將病人的體位在左右兩側之間連續來回地旋轉。每側最大的離水平線角度為40°，每小時完成6～8次的左右來回轉動。Kirschenbaum 等[17]對37例需長期行MV 的病人進行研究發現，使用CLRT 較傳統方法可顯著減少VAP的發生(發生率分別為17.6%和50.0%,P<0.05)。

1.5.2 適用人群

此方法可應用于昏迷、不活動等易感高危人群。但CLRT期間可能出現輸液管脫落、血壓波動、心律失常、顱內壓增高等并發癥。

1.5.3 禁忌證

不宜用于休克、嚴重低氧血癥、嚴重心律失常、嚴重脊柱損傷及極度煩躁者。

2 ICU病人體位護理現狀

2.1 體位變換的頻率

目前的護理標準是每2h協助病人翻身1次。然而，一個前瞻性研究指出，部分ICU護士對這一標準沒有很好執行，97%的病人沒有得到至少每2h翻身1次的護理，大約47%的病人平臥4～8h，23%的病人在8h內不翻身[18]，可能的原因是護士不重視、擔心血流動力學不穩定、缺乏足夠的人員和時間[19]。而其他影響定時轉換體位的原因可能是病人的耐受力、血流動力學穩定性和疼痛，有證據顯示重癥病人轉換體位是非常痛苦的事情[20]。在實際工作中較難嚴格做到每2h翻身1次，也因為ICU病人有很多的治療、診斷檢查、醫療護理處置等都需要病人取仰臥位。是否每個危急重病人都要2h變換1次體位？體位變換的間隔時間到底是多長？對于這一問題仍有待更深入的研究。

2.2 半臥位的執行

盡管有充分的理論依據及臨床實踐支持，危重病人應采用抬高床頭的半臥位，但臨床上并未廣泛執行。在1999年的一項前期研究中，Grap等[21]在對52位內科重癥病人的347次觀察中發現，靠墊抬高水平平均為22.9°，而且病人水平仰臥位的時間達86%，即便是留置胃管鼻飼的病人也是如此。出現這種現象可能是因為護士不能準確地估計靠背抬高的角度。所以，對ICU護士進行必要的半臥位重要性的認知教育，提供方便、可行的測量方法。要求護士在規定時間內進行抬高角度的測量及記錄等一系列措施是執行規范的保證。

3 總結

大量的證據證明，“抬高床頭”半臥位能有效地降低VAP發生率，但是也可能造成壓力性潰瘍。盡管研究顯示俯臥位能改善ARDS病人的氣體交換功能，但卻不能有效地降低病死率。ICU護士應根據病人的生理狀況及科學的證據對病人進行體位護理，使病人得到最好的治療效果，減少并發癥的發生?，F在的ICU護理標準是每2h給予病人改變體位1次，但這個標準執行的現狀并不樂觀。需要進行有關體位轉換的頻次及其與病人護理效果的相關性研究。另外，應該加強護士的培訓，使他們認識到體位護理的重要性，并制定相關的操作規范及指引，使體位護理落到實處。

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