建立肺移植術后ICU監護專業小組的探索

宮玉翠 阮亮

肺移植是目前治療終末期肺實質及肺血管疾病的惟一有效方法。肺移植術后生存率在各類器官移植中相對較低：目前肺移植的1年、3年、5年、10年的生存率分別為88.2%、77.1%、52.9%和20.9%[1]。肺移植工作是一個復雜的系統工程，需要多學科的配合[2]。肺移植術后患者轉入ICU，嚴密有效地監測患者全身各個系統的功能變化，有效預防和減輕感染等并發癥的發生，對于保證患者的順利康復，提高患者術后的生存質量起著至關重要的作用。

我院于2003年1月成功完成中南地區首例同種異體肺移植手術以來，迄今（2009年8月）共開展24例同種異體單、雙肺移植。為了適應飛速發展的診療技術，不斷提高ICU護士的專業技能、保證臨床護理質量，促進ICU護士的專業成長，我院重癥醫學監護中心（ICU）成功培養了一支肺移植術后重癥監護的專業團隊，報告如下。

1 一般資料

我院重癥監護醫學中心，為擁有萬級和千級層流潔凈空調系統的全封閉式ICU病房。設置床位16張，共有護士50人。學歷：護理碩士研究生2人、本科15人、大專33人;護士年齡23～49歲；主管護師2人，護師11人，護士37人。

2 方法

2.1 組建肺移植術后重癥監護（ICU）專業小組

在2002年我院開展肺移植工作之前，即選拔在ICU工作滿5年、掌握ICU基本的監測技術及掌握危重癥患者緊急情況觀察要點的高級責任護士共8人組建肺移植術后ICU監護專業小組，并選組長1名。入選前均征求個人意見，尊重個人意愿。監護小組成員均具備良好的ICU工作素質，有飽滿的工作熱情和在專科領域不斷進取的需求。

2.2 明確培訓目標，制訂培訓程序

2.2.1明確培訓目標

在小組成員內明確培訓目標:積極配合迎接我院即將開展的新技術——肺移植，探索肺移植術后ICU監護技術，保證臨床護理質量。

2.2.2 制訂培訓程序

雖然1994～1998年間，我國共完成肺移植手術近20例，但只有北京安貞醫院報道的2例術后長期存活，其他患者均在術后短期內死亡。1998年以后，臨床肺移植的應用在我國停滯了近5年[3]。肺移植術后ICU的重癥監護對專業小組的每位組員而言都是陌生而富有挑戰性的課題。在護理部的指導下，肺移植專業小組在短時間內制定了PBL小組學習—集中理論授課—外出參觀學習的三步培訓學習計劃。

2.2.2.1 PBL小組學習

面臨臨床護理工作上的一個全新的，不為我們所知的難題，專業小組的組員采取了PBL（Problem Base Learning,問題為本）小組學習方法。首先通過大量查閱國內外的相關文獻資料，她們認為術后監護病房的消毒隔離、置入管道的監護技術、急性排斥反應的預防與觀察及術后感染的預防與控制為最主要的學習目標。為提高學習效率，通過任務分配，每2人負責1個學習目標的資料收集與匯總工作，在下一次的學習交流會上分享、討論4個學習目標的心得。這種對新知識的理解和學習主要通過自我指導的學習技巧，極大地提高了護理人員學習的主動性與積極性，小組制的PBL學習方法亦提高了學習效率。

2.2.2.2 集中理論授課

由于肺通過支氣管直接與大氣相通，外界細菌對植入肺有直接的威脅，同時肺移植的排斥反應較其他器官更為明顯，患者術后由手術室轉入ICU層流潔凈正壓病房，如何重點做好患者在ICU監護期間的感染和排斥反應預防工作，保證患者呼吸、循環的穩定，更是專業小組面臨的一大難題。

在護理部、心胸外科及重癥醫學科主任的大力支持與配合下，肺移植ICU護理專業小組成員通過集體接受肺移植醫療團隊醫生的理論授課，接受了肺移植術后循環系統監測及護理、呼吸系統監測及護理、感染的預防和處理、應用免疫抑制劑的監測和護理以及排斥反應的觀察與護理等一系列的規范化培訓。規范化的術后監護知識的學習與培訓，極大地豐富了專業小組組員的理論知識，增強了她們的信心。

2.2.2.3 外出參觀學習

隨著肺移植技術在我院的積極開展與不斷成熟，肺移植重癥監護小組亦不斷總結臨床護理經驗，改進工作中的不足。專業小組成員多次赴國內“三甲”醫院進行肺移植重癥監護技能的學習與交流。通過“走出去，請進來”的學習交流方式，開闊了小組成員的專科護理視野；取長補短的學習方法，促進了小組成員?？谱o理水平的提高。

3 結果

3.1 專科化監護團隊成熟壯大

隨著2003年肺移植在我院的最初起步，到目前的不斷發展并成熟，伴隨著醫療技術的發展與不斷成熟，術后ICU專業監護小組亦在成長擴大。目前肺移植術后重癥護理在ICU內已形成常態，從肺移植患者的術前訪視到術后ICU正壓病房的環境及物品準備，從人力安排到術后監護，已形成并制定出了一套規范化的流程指引。肺移植術后ICU監護專業小組成員也由最初的8人增加到20人。

3.2 護理質量不斷提高

通過近7年，24例單、雙肺移植手術的成功開展，護士們也由最初的機械配合醫療工作逐步成長到現在充分運用專科知識與技能、手+腦+心（Hand+Brain+Heart）地主動監護護理，并前瞻性地總結了護理方面的心得，目前無一例因護理工作不到位而導致的并發癥發生。

3.3 專業價值與自豪感得到提升

看著患者術后由ICU平穩轉至胸外科病房，護理工作得到患者與醫生的肯定，專業小組成員們的專業價值與自豪感得到了提升。通過肺移植術后監護經驗的不斷積累，2名小組成員通過了廣東省衛生廳組織的專業選拔考核，赴港學習，獲得了由香港理工大學頒發的《?？谱o士培訓證書》（ICU專業）、南方醫科大學頒發的《研究生結業課程進修班結業證書》，并擔任醫院ICU專科護理組組長、市護理學會ICU組委員、省護理學會ICU組成員等職。

4 討論

4.1 ?？婆囵B提升了護理內涵，為護士的專業成長奠定了良好基石

隨著醫學模式的轉變和醫學科學技術的大量應用，?？萍膊〉牟粩嗉毣?，使護理工作面臨新的挑戰。護士不能只了解本專科知識，更要精通相關學科的新理論和新技術，這樣才能滿足臨床新技術的開展和患者的需求[4-5]。ICU護士通過核心能力評估，對于專業素質好，自我專業發展需求強的人員，進行積極有效的?？苹囵B，為他們搭建成長平臺，可以明顯促進各層級護士的專科成長。

4.2 明確培養目標，凸顯ICU功能制小組優勢

我院重癥醫學監護中心為全院的綜合性ICU，護理成員層次不一，在保證臨床各基礎監護工作的有效運作的前提下，我們客觀評價、分析ICU護理人員的綜合素質，根據ICU醫療技術的發展，積極組建與培養了肺移植專科護理小組、血液凈化?？谱o理小組、機械通氣?？谱o理小組、導管?？谱o理小組、壓瘡?？谱o理小組、醫院感染?？谱o理小組等功能制?？谱o理小組。通過各功能制護理小組的建立，明確了培養目標，進一步保證了ICU護理人員的專科成長方向。各就其位、各負其責的工作方式，提高了臨床護理質量，增加了ICU護理人員的工作滿足感，提高了工作與學習的積極性。

[1] Wolfe RA, Webb RL, Dickinson DM,et al. SRTR Report on the State of Transplantation: Analytical Approaches for Transplant Research.American Journal of Transplantation ,2003,3(4):103-113.

[2] 劉桂卿,黃瑞萍,孫妃娥.肺移植圍手術期患者的護理實踐與探索.現代臨床醫學生物工程學雜志,2003,9(4）:353-354.

[3] 陳靜瑜.我國肺移植發展和初步經驗.中華器官移植雜志,2006,27(2）:67.

[4] 王桂芝，趙光紅，任小英.護士知識繼續社會化認知狀況的調查.護理學雜志,2002,17（10）:733-734.

[5] 谷翠芝.外科護士藥物知識的在崗培訓及效果.護理學雜志,2005,20(16）:67-68.