臺北榮民總醫(yī)院腫瘤個案管理經(jīng)驗分享

陳玉枝 鄒怡真

1 前言

自1982年起，癌癥就高居臺灣地區(qū)十大死因之首，每年因癌癥死亡人數(shù)高達3萬多人，癌癥之發(fā)生率及死亡率皆呈現(xiàn)逐年上升趨勢[1]。根據(jù)臺灣癌癥登記系統(tǒng)公告之2005年癌癥新罹患人數(shù)（不含原位癌）共有68 907人，臺灣行政院衛(wèi)生署最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2007年臺灣地區(qū)因罹患惡性腫瘤死亡人數(shù)占總死亡率之28.9%[2]。依據(jù)世界衛(wèi)生組織之估計，目前全球約有超過二千萬名癌癥患者，每年則有一千萬人被新診斷罹患癌癥，故癌癥照護工作對許多國家均造成沉重負擔(dān)[3]。由此可見，癌癥對國人的健康威脅不容忽視。病人罹患癌癥后產(chǎn)生恐懼、絕望、悲傷等反應(yīng)，不僅對病人本身，甚至對家庭、社會都會造成很大的影響，除了影響病人和家人之生活質(zhì)量，更對社會造成經(jīng)濟負擔(dān)。

癌癥病人在身心煎熬、重大壓力下，需具有個別性的完整照護，而腫瘤個案管理師則可提供此項重要服務(wù)。個案管理是結(jié)合各醫(yī)療專業(yè)領(lǐng)域，系統(tǒng)性地提供照護服務(wù)的管理，針對個案的疾病特性、個別需求，通過溝通、協(xié)調(diào)與資源的連結(jié)分配，提供整合性的照護服務(wù)。在有效的醫(yī)療成本及資源應(yīng)用下，確保個案接受疾病治療與健康照護的完整[4-5]，使癌癥病人在復(fù)雜的治療中，得到連續(xù)性及整體性的醫(yī)療照護。

2 個案管理模式

美國有兩種主要的醫(yī)療照護系統(tǒng)：第一種模式發(fā)展于波士頓的新英格蘭醫(yī)學(xué)中心（New England Medical Center in Boston），是以個案管理為主護理的另一種延伸，于病人接觸開始于住院前，并且持續(xù)服務(wù)到出院之后。第二種模式發(fā)展于亞利桑那州的杜克森醫(yī)學(xué)中心（Tucson Medical Center, Arizona），該中心先訂定各科高危險病人的篩選標(biāo)準(zhǔn)，再將這些高危險病人轉(zhuǎn)介給個案管理師，個案管理師的任務(wù)是在被監(jiān)測整合病人、主護護士、醫(yī)師及其他醫(yī)務(wù)人員間進行照護工作[6]。

個案管理過程則包括個案篩選、整體性服務(wù)需求評估、目標(biāo)導(dǎo)向之個案管理計劃、聯(lián)系協(xié)調(diào)獲取服務(wù)、監(jiān)測及評價個案管理成效等6個步驟。在合理的住院天數(shù)內(nèi)，提供符合個案需求的整體性、連續(xù)性照護，重視目標(biāo)導(dǎo)向及結(jié)果導(dǎo)向[7]，強調(diào)由各醫(yī)療專業(yè)人員組成照護團隊，以個案為中心，經(jīng)由個案管理師（以下簡稱個管師）負責(zé)協(xié)調(diào)與整合各專業(yè)人員意見，在符合成本效益及促進照護質(zhì)量原則基礎(chǔ)上，共同協(xié)助個案使其照護需求獲得滿足，增進病人及家屬與醫(yī)療人員間的溝通，并可強化醫(yī)療團隊間的合作關(guān)系。

個案管理使用的工具包括：臨床照護指引、臨床路徑、照護藍圖、標(biāo)準(zhǔn)流程以及出院準(zhǔn)備服務(wù)等，這些工具可提供病人連續(xù)、實時的處置，目的在提供整體性的全人照護；在照護過程中通過持續(xù)循環(huán)的監(jiān)測，并有效運用醫(yī)療資源，提高照護質(zhì)量及降低病人照護時產(chǎn)生的變異性。

個案管理的成效可同時以量性及質(zhì)性的指標(biāo)來探討，量性方面可從個案接受管理的服務(wù)類別與頻率、解決個案需求問題的比率、身體功能改變的達標(biāo)率、接受資源轉(zhuǎn)介次數(shù)、意外事件的種類與次數(shù)、住院次數(shù)、住院天數(shù)、再住院率、急診求治率、個案照護的成本與費用，乃至對死亡率等進行探討；質(zhì)性方面則包含個案的生活質(zhì)量、對于治療計劃的配合程度、治療變異的發(fā)生、個案與家屬對疾病的適應(yīng)與處理能力、主要照顧者壓力與負荷情形，對于整體個案管理的滿意程度等進行研究；在醫(yī)護團隊方面則以團隊間合作關(guān)系及工作滿意度作為評核的參考[7]。

3 個案管理成效

因為目前臺灣地區(qū)的癌癥治療，鼓勵推展腫瘤個案管理模式，使病人及其家人在復(fù)雜的治療過程中，能得到連續(xù)性及整體性的醫(yī)療照護。本院為提升癌癥病人之照護質(zhì)量，于1996年11月設(shè)置腫瘤個管師，負責(zé)肺癌、肝癌、乳癌、大腸直腸癌、口腔癌、子宮頸癌六大癌癥之個案管理業(yè)務(wù)。依癌癥的種類及科別作疾病的個案管理，提供相關(guān)服務(wù)，包含提供癌癥預(yù)防及篩檢咨詢，提供癌癥相關(guān)的護理指導(dǎo)及咨詢，協(xié)同其他單位提供相關(guān)醫(yī)療照護等。個管師負責(zé)與各醫(yī)療團隊溝通協(xié)調(diào)，當(dāng)病人確立診斷癌癥時，提供適當(dāng)?shù)慕】嫡兆o，與醫(yī)療團隊共同擬定照護計劃，使病人在治療期間，得到全程之完整照護，提升病人與家屬之生活質(zhì)量，增強對疾病的照護能力。并通過腫瘤個案管理照護模式，持續(xù)追蹤，提供適當(dāng)照護，提升病人之治療遵從率及治愈率，協(xié)助癌癥病人接受治療，減少非計劃性再入院及再入急診率，減少醫(yī)療資源之浪費，提升病人對照護質(zhì)量的滿意度。

從病人確立診斷后，六大癌癥團隊腫瘤個管師立即介入，評估病人，與醫(yī)師及其他團隊成員協(xié)調(diào)、溝通，了解病人或家屬的問題，提供最適合病人的照護計劃與治療，并隨時評估、監(jiān)測及修正照護計劃。當(dāng)癌癥病人進入治療階段時，可能經(jīng)歷疾病造成的癥狀不適或治療引起的副作用等，腫瘤個管師要進行溝通聯(lián)系，提供給病人及家人適當(dāng)?shù)恼兆o，并共同擬定病人的醫(yī)療照護計劃。當(dāng)病人病情持續(xù)惡化時，安寧共照師與腫瘤個管師則一起討論，提供安寧之全人照顧，減輕病人生理上的癥狀及對其靈性照顧，并協(xié)助連結(jié)后續(xù)照護資源，以提供病人連續(xù)性的照護。

腫瘤個管師在多專科團隊會議中，協(xié)助團隊召集人召開會議，并進行各部門間的橫向整合，促進團隊合作；負責(zé)協(xié)調(diào)多專科達成共識，發(fā)展該科專屬的治療指引及照護準(zhǔn)則，并將這些計劃付諸實行。我院經(jīng)個案管理后，對病人照護計劃內(nèi)容的完整性增加、病人滿意度增加、治療遵從性增高。

個管師在醫(yī)療團隊中擔(dān)任溝通、協(xié)調(diào)與執(zhí)行的工作，并提供病人有效且專業(yè)化的服務(wù)，減少病人或家屬無所適從的焦慮感，并提供癌癥病人相關(guān)信息，協(xié)助進行疾病咨詢與問題處理，提供以病人為中心的持續(xù)照護。定期追蹤癌癥病人狀況，可使癌癥診療數(shù)據(jù)庫之?dāng)?shù)據(jù)完整和正確，且因持續(xù)之追蹤，降低病人失聯(lián)率。藉由計算機信息系統(tǒng)的建立，從治療到追蹤期間，持續(xù)追蹤病人是否繼續(xù)接受檢查或治療，并于每次團隊討論會中追蹤病人是否依治療計劃進行，并于持續(xù)的治療過程中，提供病人所需的相關(guān)照護。對于未依計劃返診者，個管師也會主動與病人聯(lián)系，了解未持續(xù)治療的原因，提供必要之協(xié)助，幫助病人能繼續(xù)接受治療。因此癌癥個案管理是一種連續(xù)性的過程，從病人確診罹患癌癥，開始治療到追蹤，給予其全程適當(dāng)?shù)膮f(xié)助。

以乳癌為例：乳癌個管師從收案、治療到追蹤期間，持續(xù)追蹤病人是否繼續(xù)接受檢查或治療，并于每次團隊討論會中確認病人是否依治療計劃進行；協(xié)助醫(yī)師完成病人之治療計劃書；監(jiān)測病人治療遵從率；在治療過程中，提供病人所需的相關(guān)照護指導(dǎo)。也會定期在門診提供病人相關(guān)咨詢，使得新確診病人能在第一時間就認識專屬之個案管理師，個管師也提供聯(lián)絡(luò)方式給病人，讓病人有問題時隨時都能尋求個管師協(xié)助。對于未依計劃返診者，個管師也會打電話主動與病人聯(lián)系，了解未持續(xù)治療的原因，提供必要之協(xié)助，讓病人能繼續(xù)接受治療。對于病人不清楚或容易忘記自己的治療項目，個管師要為其制訂“乳癌個案治療護照”，并在病人手術(shù)后提供給病人，其中記載手術(shù)日期、手術(shù)方式、癌癥分期以及準(zhǔn)備接受的治療計劃，如化學(xué)治療、放射線治療、標(biāo)靶治療等，讓病人及家屬可以清楚地了解治療計劃，避免擔(dān)心、害怕。

如一位乳癌個管師某天突然接到一位剛裝置人工血管的乳癌病人來電:“人工血管處腫起來了，也感到刺痛”，個管師立即請病人來院檢查，看到病人傷口后，初步判斷可能為人工血管發(fā)生了問題，則立即協(xié)助掛號并與主治醫(yī)師聯(lián)系，醫(yī)師診視后認為是傷口膿瘍，于門診實時給予傷口切開引流處理，并給予抗生素治療，及時解決了病人感染問題。醫(yī)師贊許個管師的評估能力且判斷正確，讓病人的問題獲得及時解決，但同時又反問個管師：“為什么病人有問題，不通知我，反而會先讓你知道?”可見病人與個管師關(guān)系密不可分，且因個管師24小時處于待命狀態(tài)，能讓病人安心地接受治療后返家，有任何問題，他們會立即會想到個管師，個管師也會隨時幫助病人，解決病人困擾的問題。

腫瘤個管師之設(shè)立，除了病人能得到持續(xù)性及連續(xù)性的照護，醫(yī)療團隊的滿意度及病人滿意度提高外，病人的失聯(lián)率降低，且提升了治療計劃書的完整率，病人討論率及治療遵從率也得到提升。目前腫瘤個案管理師管理案例約4400人，在個管師持續(xù)追蹤的病人中，只有在1998年有2人失聯(lián)。所以藉由個案管理模式協(xié)助可提升癌癥診療質(zhì)量之業(yè)務(wù)持續(xù)進行，如在癌癥病人治療計劃的共識、多專科聯(lián)系與整合、癌癥核心指標(biāo)的監(jiān)測與檢討等方面，從而促進提升整體癌癥病人照護的質(zhì)量。

個管師的設(shè)立，建立了醫(yī)療團隊與病人、家屬之間溝通的橋梁，使溝通更暢通，也緩解了病人心理上的不安。個管師與病人及家屬的關(guān)系是密不可分的，是病人及家屬的代言者、管理者、協(xié)調(diào)者、咨詢者、教育者。在病人確立診斷后，個管師便為病人提供專線電話，讓病人遇到任何問題時，隨時可直接聯(lián)系個管師，讓病人有安全感，使病人在治療過程中不恐懼。尤其當(dāng)病人初次被醫(yī)師診斷為癌癥時，大多無法接受且彷徨無助，不知道該如何面對疾病或治療，個管師的適時介入并提供相關(guān)疾病信息，可以增加病人對疾病的認知，減少面對疾病的無助感，個管師適時了解病人情形，并協(xié)同相關(guān)醫(yī)療團隊給予病人所需的相關(guān)信息或資源。

[1] 白玉珠，鄒怡真，黃鈴雅，等.肺癌患者生活質(zhì)量及其相關(guān)因素之研究.腫瘤護理，2001,1(1):1-17.

[2] 臺灣行政院衛(wèi)生署.臺灣地區(qū)死因統(tǒng)計結(jié)果摘要——臺灣地區(qū)十大癌癥死亡原因.http://www.cichb.gov.tw/sta_information/sta_informations.asp.

[3] 劉湫美,劉滄梧.癌癥診療質(zhì)量認證之沿革.衛(wèi)生醫(yī)療政策,2008,2(6）:54-57.

[4] Cohen EL, Cesta TG. Nursing case management: from essentials to advanced practice applications evaluations. St. Louis, MO: Mosby.

[5] Powell P, Bentall R, Nye FJ, et al.Randomised controlled trail patients education to encourage graded exercise in chronic fatigue syndrome. Journal of British Medical,2001,322(7283):387-390.

[6] 楊克平.個案管理制度下的倫理考慮.護理雜志,2001,48(3）:38-43.

[7] 郭鳳霞,徐南麗.個案管理師的角色與必備能力.慈濟護理雜志,2002(3）:22-27.