第六講 社區老年健康

林繼超 劉畹茵 (首都醫科大學燕京醫學院 101300)

第二章 常見老年病

第五節 帕金森病

帕金森病(PD)又稱震顫麻痹，是老年人常見的神經系統變性疾病。主要臨床表現是靜止性震顫、運動減少、肌肉強直和體位不穩。主要病理改變是黑質多巴胺能神經元變性以及形成路易小體。

一、病因

本病病因尚未明確，可能與以下因素有關：

1.年齡：本病40歲以前發病者極少，而60歲以上患病率高達1%。體內多巴胺能神經元功能與多巴胺遞質的數量隨年齡增長而下降，達到一定程度即可發病。

2.遺傳：10%左右病人有家族史。包括常染色體顯性或隱性遺傳。

3.環境污染：長期接觸殺蟲劑、除草劑等化學物質可能與發病有關。

二、帕金森綜合征的概念

某些疾病如高血壓腦動脈硬化、腦炎、中毒、基底節周圍腫瘤等，也可出現肌肉震顫、強直等癥狀，與帕金森病表現相似，稱為帕金森綜合征。

三、臨床特點

多為60歲以后發病，男性較多，起病緩慢，逐漸進展。

1.靜止性震顫：多從一側上肢開始，有規律的拇指對掌和手指屈曲的不自主震顫，類似“搓丸”樣動作。靜止時明顯，動作時減輕，入睡后消失。嚴重者波及下頜、唇、面部、四肢等。

2.肌肉強直：從一側上肢或下肢近端開始，逐漸蔓延至遠端、對側及全身。屈肌與伸肌張力均增高。體檢時可發現，病人肢體被動運動時，關節始終保持阻力增高，類似彎曲軟鉛管的感覺，稱為“鉛管樣強直”。由于伴有震顫，均勻的阻力中出現斷續的停頓，類似轉動齒輪的感覺，稱“齒輪樣肌強直”。

3.運動減少、遲緩：行走時，開始運動與終止均有困難。面部肌肉強直使表情呆板，兩眼凝視與瞬目動作減少，笑容出現與消失緩慢，呈“面具臉”。手指精細動作難以完成；寫字越寫越小，稱“寫字過小征”。

4.步態異常：邁步后，碎步向前沖，越走越快，不能立即停步，稱“慌張步態”。

四、治療特點

1.藥物治療

⑴常用抗膽堿能藥物：①苯海索(安坦)2mg口服，3次/日；②甲磺酸苯托品1～2mg口服，3次/日。

⑵金剛烷胺：100mg口服，2次/日。能促進神經末梢釋放多巴胺，并阻止其再吸收。

⑶多巴胺受體激動藥：溴隱亭，有效劑量8～30mg/日。直接刺激紋狀體，產生與多巴胺作用相同的藥物。

⑷美多巴：從62.5mg開始，2～3次/日，根據病情逐漸增加劑量與服藥次數，最大劑量不得超過250mg，3～4次/日。

2.康復治療：進行肢體運動、語言、進食等訓練，可以改善病人生活質量，減少并發癥。

3.手術治療：采用立體定向手術破壞丘腦腹外側核前部或后部，可控制對側震顫和肌肉強直。但60歲以上者較少采用手術治療。

第六節 老年人慢性阻塞性肺疾病

一、概念

1.慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種具有氣流受限特征的肺部疾病。氣流受限不完全可逆，并且呈進行性發展。本病是老年人呼吸系統的常見病、多發病。患病率與病死率較高，是對老年人健康威脅最大的疾病之一。

2.慢性阻塞性肺疾病與慢性支氣管炎及肺氣腫關系密切，當慢支、肺氣腫病程進展到一定程度，肺功能檢查出現氣流受限并且不完全可逆時，即可診斷COPD。

3.COPD發病與吸煙、大氣污染、職業性粉塵與化學物質、感染等因素有關。

4.COPD最終導致病人通氣與換氣功能障礙，通氣與血流比例失調，引起缺氧和二氧化碳潴留，進而發展為呼吸衰竭，危及病人生命。

二、臨床表現

1.慢性咳嗽：晨起明顯，白天較輕，夜間較重，多年不愈。

2.咳痰：清晨痰多，多為白色黏液痰，伴細菌感染時可有黃痰。

3.氣短、呼吸困難：早期為體力活動后氣短，隨病情進展，日常活動或休息狀態也感氣短，是COPD的標志性癥狀。

4.有典型肺氣腫體征，部分病人肺部有干濕性啰音。

三、老年COPD的特點

1.氣短、呼吸困難癥狀更突出:特別是高齡老人，因年齡增長使生理性老年肺氣腫日趨嚴重。患者日常活動受限，輕微活動甚至床上變換體位均可引起氣促。

2.由于機體反應性降低，典型癥狀明顯減弱或缺失：如急性發作期體溫不上升，咳嗽、氣短不重，白細胞不高，但表現為面色青灰或發紺，滿肺啰音，白細胞核左移，精神萎靡等。

3.反復感染，并發癥多：常出現肺心病、肺性腦病、心衰、心律失常、敗血癥、休克、電解質紊亂、上消化道出血，甚至引發老年人多臟器功能衰竭。

四、治療要點

1.急性感染發作期治療

⑴及時、合理使用有效抗菌藥物:①針對肺炎支原體、嗜肺軍團菌、敏感的革蘭陽性球菌可選用大環內酯類抗生素如：紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素等；②青霉素類與一、二代頭孢對敏感的革蘭陽性球菌有效；③喹諾酮類對敏感的革蘭陽性球菌與革蘭陰性桿菌均有效；④老年重癥感染可選用三代頭孢：如頭孢噻肟、頭孢曲松等；⑤針對高度耐藥、多種耐藥菌株可采用碳烯青霉素類亞胺培南、美羅培南或四代頭孢:如頭孢吡肟等。因老年人免疫功能低下，心肺功能較差，病情多變，抗菌藥物劑量要足，療程要稍長。

⑵對癥治療：給予平喘、祛痰、吸氧、支持治療。必要時可采用糖皮質激素。

2.緩解期治療

⑴緩解氣道阻塞：解除支氣管痙攣可用β2受體激動藥沙丁胺醇或特布他林氣霧劑，茶堿緩釋片口服。

⑵祛痰藥:鹽酸氨溴索30mg，3次/日，口服。

⑶長期家庭氧療：動脈血氧分壓低于55mmHg者，可給予持續低流量吸氧，流量為1～2L/min，每天15小時。

⑷呼吸功能鍛煉:①縮唇呼吸;②膈式或腹式呼吸。

第七節 老年人肺炎

肺炎是老年人群中最常見、最重要的感染性疾病。由于人口老齡化以及細菌對抗生素產生耐藥性，老年人肺炎的患病率與病死率始終居高不下。該病是很多老年疾病(如心、腦血管疾病、糖尿病、腫瘤等)最常見的并發癥，同時也是高齡老人最常見的死亡原因之一，應給予高度重視。

一、病因及誘因

1.老年人免疫功能低下。

2.老年人肺泡彈性減弱、呼吸功能差，氣管黏膜與支氣管纖毛清除異物和細菌的功能下降。患慢性支氣管炎的老年人更容易感染肺炎。

3.上呼吸道感染、心力衰竭、腦血管疾病、糖尿病、骨折或手術后長期臥床、肺結核、使用免疫抑制藥等都可成為老年人肺炎的誘因。

4.致病菌：①老年社區獲得性肺炎(CAP)主要為革蘭陽性球菌，以肺炎鏈球菌最常見；②老年醫院內感染性肺炎(HAP)以革蘭陰性桿菌為主，如肺炎克雷伯桿菌、流感桿菌、綠膿桿菌等；③肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌等；④混合細菌感染和耐藥菌株感染。

二、臨床特點

老年人肺炎臨床癥狀常不典型。

1.起病隱匿，早期多無發熱、寒戰、咳嗽、胸痛、咳膿痰等癥狀。

2.可出現多種表現:①腹脹、腹瀉、腹痛等消化道癥狀；②神經系統癥狀：表情淡漠、恍惚、嗜睡、躁動不安甚至昏迷；③心悸、氣短、心律失常、虛脫、休克等心血管癥狀。

3.白細胞計數不增高，但可有核左移現象。

4.并發癥多：如敗血癥，水、電解質與酸堿平衡紊亂，呼吸衰竭，心力衰竭，休克，心律失常，腦水腫，彌散性血管內凝血(DIC)等。

三、治療要點

治療老年人肺炎的關鍵是在控制原發基礎疾病和治療并發癥的基礎上，合理選用有效的抗菌藥物。如能根據呼吸道分泌物細菌培養和藥物敏感試驗結果，有針對性的選用有效的抗菌藥物是最理想的。但在社區醫療工作中不易做到，有時只能采取經驗性治療。CAP致病菌以肺炎鏈球菌最常見，早已出現耐青霉素菌株。以下情況是該菌成為耐青霉素菌株的危險因素:①近3個月內有抗生素治療史；②免疫抑制藥治療史;③長期大量吸煙史;④患者年齡超過65歲。

根據國內外老年社區獲得性肺炎診治指南，介紹以下經驗性治療方案：

1.門診病人、病情不重、無耐青霉素肺炎鏈球菌危險因素者，首選青霉素類，其次為大環內酯類抗生素，如紅霉素、阿奇霉素等。

2.門診病人、有心肺基礎疾病、有耐青霉素肺炎鏈球菌危險因素者，建議采用新喹諾酮類，如左氧氟沙星等。

3.住院輕、中度患者，無耐青霉素肺炎鏈球菌危險因素者，建議采用β-內酰胺類(青霉素或頭孢類)聯合大環內酯類，或單用新喹諾酮類。有耐青霉素肺炎鏈球菌危險因素者，可采用三代頭孢，如頭孢噻肟(或頭孢曲松)聯合大環內酯類，或單用新喹諾酮類。

4.住院重癥患者，無綠膿桿菌危險者，可采用頭孢噻肟或頭孢曲松。有綠膿桿菌危險者，可采用大環內酯類聯合一種抗假單胞菌類藥物(如β-內酰胺類或氨基糖苷類藥物)。

第八節 睡眠呼吸暫停綜合征

一、概念

睡眠呼吸暫停綜合征(SAS)是老年人常見的一種呼吸節律障礙性疾病。多見于肥胖男性。睡眠時口鼻氣流暫停超過10s，每小時暫停超過5次，或夜間睡眠7小時當中暫停超過30次即可診斷本病。主要癥狀為高調鼾聲、憋氣、呼吸暫停、白天嗜睡等。本病可引起通氣障礙與低氧血癥，對心、肺、腦功能有不同程度的影響。

二、常見病因

1.上呼吸道阻塞：鼻中隔偏曲、鼻息肉、扁桃體腫大、懸雍垂肥大、肥胖、仰臥睡、鼾癥等原因引起上呼吸道狹窄，軟腭松弛、位置低，舌根后墜均可導致氣道阻塞，稱為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。其特征是口鼻無氣流，而胸腹式呼吸運動存在，是睡眠呼吸暫停綜合征最常見的類型。

2.中樞性呼吸調節障礙：見于腦動脈硬化、腦出血、腦梗死、腦外傷、腦腫瘤等，其特征是口鼻氣流與胸腹式呼吸運動同時暫停。

三、臨床特點

1.鼾癥與憋醒

⑴老年人常張口呼吸，深睡眠時上呼吸道軟組織松弛，受到快速氣流沖擊出現高調鼾聲。65歲以上老年人鼾癥發生率男性約40%，女性20%左右，其中半數以上發生睡眠呼吸暫停綜合征。

⑵憋醒:呼吸暫停時PaO2下降，PaCO2上升，病人憋醒后氣流改善，再次入睡后又出現呼吸暫停，周而復始，反復多次。

2.夜間失眠，白天嗜睡。

3.低氧血癥導致的癥狀：高血壓，心律失常，智力減退，性功能障礙等。

四、診斷方法 主要依靠整夜進行多導睡眠圖檢查。

五、治療要點

1.減肥、戒酒，尤其是睡前不飲酒。

2.側臥睡眠。

3.請耳鼻喉科與口腔科醫師矯治口鼻疾病，必要時須手術治療。

4.呼吸機面罩通氣治療:①持續正壓通氣;②經鼻可控雙水平正壓通氣。現已成為治療睡眠呼吸暫停綜合征的首選治療措施，緩解低氧血癥效果較好。