混合性腦卒中48例臨床分析

周 敏 蔡 菲 馮 錦 (浙江臨海市中醫院 37000; 臨海市白水洋中心衛生院)

混合性腦卒中是指在不同部位(同側或對側)同時或相繼發生不同病因所致的出血和梗死灶并存的一種特殊類型的腦血管病，是老年人的常見病和多發病，病死率及致殘率均較高。而在農村，隨著生活水平的提高，其發病率亦逐年上升，由于醫療條件限制，病死率和致殘率更高。我院自2004年8月至2008年7月，共收治來自農村的腦卒中患者620例，其中經CT或MRI檢查證實的混合性腦卒中48例，占7.7%，現將其臨床資料回顧性分析如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 48例中男28例，女20例；年齡40～81歲，平均59歲，＞50歲37例(77.1%)。既往病史：有高血壓病病史27例(56.3%)，其中＞10年23例；心臟病病史14例(29.2%)，糖尿病病史8例(16.7%)，腦卒中病史7例(14.6%)。活動中發病31例(64.6%)，安靜狀態下發病17例(35.4%)。

1.2 臨床表現 以腦出血為主要表現30例(62.5%)，以腦梗死為主要表現12例(25.0%)，性質不易確定6例(12.5%)。頭暈、頭痛21例(43.8%)；不同程度意識障礙11例(22.9%)，其中深昏迷2例；偏癱9例(18.8%)；惡心、嘔吐8例(16.7%)；吞咽困難7例(14.6%)；失語6例(12.5%)；病理征陽性5例(10.4%)。血壓正常11例(22.9%)；升高37例(77.1%)，其中輕度升高15例(40.5%，15/37)，中度升高19例(51.4%，19/37)，重度升高3例(8.1%，3/37)。所有病例眼底均有不同程度動脈硬化。

1.3 出血情況 本組發現出血灶50個，單發46例(95.8%)，多發2例(4.2%)；破入腦室7例(14.6%)。出血部位依次為基底核21灶(42.0%)，腦葉17灶(34.0%)，丘腦8灶(16.0%)，內囊2灶(4.0%)，外囊、腦干各1灶(各2.0%)。出血量＜10ml的32灶(64.0%)，10～30ml的14灶(28.0%)，＞30ml的4灶(8.0%)。

1.4 梗死情況 梗死灶共95個，單發15例(31.3%)，多發33例(68.8%)，梗死部位以基底核最多見，有50灶(52.6%)。梗死灶直徑＜2mm為腔隙灶，共67灶(70.5%);2～4mm為小梗死灶，共21灶(22.1%)；＞4mm為大梗死灶，共7灶(7.4%)。梗死灶和出血灶分布于兩側37例(77.1%)，分布于同側11例(22.9%)。

2 討論

2.1 病因及發病機制 本組CT或MRI檢查是在發病后3h至7d進行的，所以混合性腦卒中可以為出血和梗死同時發生，也可為腦出血后繼發梗死或腦梗死后繼發出血。混合性腦卒中的病因及發病機制尚不清楚，復習文獻結合本組病例分析可能有以下幾種情況：①腦出血與梗死同時發生。高血壓動脈硬化被認為是腦出血和腔隙性腦梗死的主要病理基礎，也是重要的危險因素。本組病例中56.3%有高血壓病病史，且多數病史超過10年;眼底均有不同程度動脈硬化改變，符合上述觀點。本組資料中心臟疾患、既往有腦卒中病史或糖尿病史，也占不小比例。筆者認為，這幾個因素也不可忽視。②血流動力學改變。腦出血后血壓驟然降低時導致低灌注，紅細胞易聚集，血液黏度增高。另外，腦出血后脫水降低顱內壓，而不注意補入量，可導致血液黏度上升而繼發梗死。③腦梗死后繼發出血是由于腦梗死后遠端動脈和毛細血管缺血缺氧通透性增加，毛細血管損傷而出現滲血及少量出血，梗死后再灌注可引起出血。

2.2 臨床及影像學特點 ①臨床有典型腦卒中征象，以雙側及多灶征象多見，有的以出血表現為主，有的以梗死表現為主。②出血灶多為單發，以小量出血為主。本組48例95個梗死灶，腔隙性灶占67灶(70.5%)。③梗死灶與出血灶均以基底核最多見，且多位于兩側。④出血灶越大臨床出血征象越明顯，梗死灶大的則以腦梗死表現為主。