Arndt導(dǎo)管和硬化劑注射治療支氣管胸膜瘺1例

鐘 鳴 吳少勇 葛 棣

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科,*胸外科,上海 200032)

1 病史摘要

患者,男性,77歲,因“右下肺背段腺癌”于2009年6月29日在聯(lián)合麻醉下行胸腔鏡右下肺葉切除術(shù)。患者術(shù)后5 d出現(xiàn)痰多,呼吸急促、脈搏氧飽和度下降入外科監(jiān)護室。血氣分析示SaO2為57%,胸管引流見少量氣泡隨呼吸溢出,引流出大量膿性液體,胸部CT示兩肺炎癥,右下肺巨大空腔,內(nèi)見液氣平。結(jié)合患者臨床表現(xiàn),診斷為支氣管胸膜瘺。給予氣管切開機械通氣。術(shù)后16 d病情迅速惡化,胸管內(nèi)大量漏氣,同時出現(xiàn)淺昏迷、高熱、嚴(yán)重CO2潴留等多器官功能障礙綜合征的癥狀和體征。由于感染癥狀嚴(yán)重,不具備手術(shù)條件,于2009年7月31日行Arndt導(dǎo)管封堵術(shù)。

手術(shù)經(jīng)過如下:將尖端尼龍絲套套在纖維支氣管鏡上,在纖支鏡引導(dǎo)下插至右下肺葉支氣管開口處。定位準(zhǔn)確后將引導(dǎo)線退出,膨脹氣囊封閉支氣管管腔,用0.9%氯化鈉溶液經(jīng)Arndt導(dǎo)管頭端沖洗支氣管殘端瘺及胸腔。封堵后胸管漏氣明顯減少至消失,復(fù)查血氣分析示PaCO2快速下降。術(shù)后每日予0.9%氯化鈉溶液沖洗,患者胸腔引流液逐漸變清,一般情況好轉(zhuǎn)。分別于導(dǎo)管放置后第26 d、33 d和53 d在纖支鏡下行瘺口周圍黏膜下硬化劑(1%乙氧硬化醇)注射治療,第30天復(fù)查纖支鏡即見瘺口周圍新生肉芽組織。間斷調(diào)整Arndt導(dǎo)管位置,并于術(shù)后1個月更換Arndt導(dǎo)管,此后胸管漏氣逐漸減少至消失。于2009年 9月 30日拔除Arndt導(dǎo)管,于2009年10月10日拔除胸管引流。經(jīng)營養(yǎng)支持、抗感染、鍛煉肌力等治療后,患者成功脫機,痊愈出院。

2 討 論

支氣管胸膜瘺(bronchopleural fistula,BPF)是胸外科手術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1],處理困難、病死率高。雖然目前治療方法較多,閉合瘺口的傳統(tǒng)術(shù)式[如帶蒂大網(wǎng)膜和(或)肌瓣移植術(shù)、胸廓成形術(shù)等]創(chuàng)傷大,圍術(shù)期風(fēng)險高,且應(yīng)用于胸腔內(nèi)感染患者術(shù)后復(fù)發(fā)率極高;單肺通氣易出現(xiàn)通氣/血流比失調(diào),阻塞其他肺葉致肺不張,加重感染。Arndt支氣管阻塞導(dǎo)管用于治療BPF有以下優(yōu)點:(1)阻塞瘺口,穩(wěn)定氣道壓。BPF患者正壓通氣往往非常困難,尤其在瘺口很大時[2],其后果是肺泡有效通氣量不足,呼吸衰竭難以糾正。此外,正壓通氣導(dǎo)致的高氣道壓力更不利于瘺口閉合。本例中Arndt導(dǎo)管阻塞瘺口后最大限度地保存了機械通氣時漏氣側(cè)其他肺葉的通氣功能,使患者渡過呼吸衰竭期,并為后期治療BPF提供機會。(2)隔離患側(cè)胸膜腔,保護健側(cè)肺。BPF患者往往合并嚴(yán)重的胸腔感染,伴有的胸水可通過瘺口反流至支氣管甚至到達(dá)健側(cè)肺,使炎癥向全肺蔓延。本例患側(cè)通過隔離患側(cè)胸腔后炎癥得到有效改善。(3)結(jié)合Arndt導(dǎo)管沖洗和胸腔引流,加強控制感染。胸腔沖洗可減少毒素的吸收,促進支氣管殘端的閉合。

硬化劑能使局部組織發(fā)生急性無菌性炎性反應(yīng),黏膜水腫、組織纖維化從而達(dá)到瘺口閉合的目的。我院早在2001年就率先在國內(nèi)開展纖支鏡注射硬化劑的方法治療BPF,取得了很好的療效[3]。

本例BPF患者的成功治愈,尚離不開充分的胸腔引流,腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持,抗生素治療,及時吸痰和沖洗胸腔。對于重癥BPF患者,Arndt導(dǎo)管隔離、沖洗胸腔,結(jié)合適時硬化劑瘺口周圍黏膜下注射,有可能成為有前途的治療手段。

1 Purek L,Licker M,Frey JG,et al.Bronchopleural fistula:a serious complication after thoracic surgery[J].Rev Med Suisse,2009,5(203):1056-1058,1060.

2 Shekar K,Foot C,Fraser J,et al.Bronchopleural fistula:An update for intensivists[J].JCrit Care,2009(Epub ahead of p rint).

3 葛 棣,王 群,馮明祥,等.經(jīng)內(nèi)鏡支氣管黏膜下注射硬化劑治療肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2006,13(3):384-385.