食管癌致食管或胸胃氣管瘺的外科治療

張紹明 徐小平 張 珩 才志剛 吳海波 信德和

(解放軍455醫院心胸外科,全軍胸部腫瘤診療中心,上海 200052)

食管氣管瘺臨床治療困難,病死率高,中位生存期短。我院根據患者情況分別制定了個體化外科治療對策,取得一定的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象 1982年—2007年我院收治食管癌致食管或胸胃氣管瘺患者24例,其中男性19例,女性5例;年齡42～76歲,平均56.5歲。其中食管氣管瘺19例,行根治量放療(＞60 Gy)者12例,未足量放療者5例,未放療者2例(為食管支架植入后并發癥);胸胃氣管瘺5例均為食管癌手術并發癥所致。氣管瘺口在右主支氣管3例,左主支氣管3例,氣管下段18例。術前均不同程度合并肺部感染,同時合并胸腔感染3例,肺功能均有不同程度的影響,限制性通氣障礙輕度減退6例,中度減退16例,重度減退2例。所有病例均通過支氣管鏡和食管鏡檢查確診。氣管瘺口＜1 cm共23例。19例食管瘺口均＜1 cm,4例胸胃瘺口＜1 cm,1例胸胃瘺口＞1 cm;全組患者的體力狀況評分(PS評分):6例1分,16例2分,2例3分。

1.2 術前準備 全組患者入院后立即行胃腸減壓、禁食水、全腸外營養支持,行痰培養、積極抗感染治療及胸腔引流,糾正酸堿和水、電解質失衡。

2 結 果

2.1 手術方案的選擇 根據患者瘺的性質及手術危險因素的不同進行評估,制定了3種手術方案:第1種手術方案:食管癌切除、氣管瘺修補、消化道重建;第2種手術方案:食管(胸胃)氣管瘺切除、瘺口分別修補;第3種手術方案:食管氣管瘺曠置,胃造瘺術(曠置的食管兩端必需縫扎閉合)。根據食管(胸胃)氣管瘺的形成原因,如食管癌所致選擇第1種方案;胸胃瘺所致選擇方案第2種方案;僅當患者的PS評分≥3分時選擇手術方式第3種方案。16例選擇第1種手術方案,消化道2期重建1例、2期重建15例,其中胸骨后胃代食管12例,結腸代食管3例,胸部皮下隧道胃代食管1例;6例選擇第2種方案;2例選擇第3種方案。所有病例均作空腸或胃造口,術后早期給予腸內營養,22例氣管瘺口的修復材料:1例使用大網膜,余21例均用帶血管蒂肋間肌。

2.2 預后 全組患者死亡2例,均為食管癌根治量放療后食管氣管瘺病例,手術病死率8.33%;1例行食管癌切除、氣管瘺口修補、消化道1期重建術,修補材料為大網膜,死于術后氣管再瘺;1例行食管癌切除、氣管瘺口修補、準備消化道2期重建、修補材料為肋間肌,死于重癥肺炎伴腎衰。術后并發膿胸3例,并發癥發生率29.16%,術后 1年生存率為50%,2年生存率為20.83%,中位生存期13個月。

3 討 論

食管氣管瘺可分為先天性和獲得性,獲得性又分為腫瘤性和非腫瘤性[1]。腫瘤性常見于食管癌和中央型肺癌等病例非腫瘤性多為醫源性氣管插管或氣管切開的并發癥病例,也可因外傷引起[1-2];先天性食管氣管瘺報道不多[3]。

食管或胸胃氣管瘺常因嚴重的氣管吸入導致重癥肺炎、呼吸衰竭;常伴有不同程度的縱隔及胸腔感染,甚至膿胸;多數患者不能進食造成的營養不良,乃至全身衰竭。此類患者若不積極治療多在數天至數周內死亡,其中90%以上患者死于肺部感染。

對不同的病例進行風險評估,選擇合適的手術方式是降低食管或胸胃氣管瘺患者手術并發癥的有效途徑。我們把足量放療、肺功能重度減退、年齡大于70歲、營養狀況差、胸腔感染作為手術危險因素。同時具有上述2個或2個以上條件者為手術耐受度差,對此類患者選用食管氣管瘺曠置,頸部食管外置、胃造口術或轉流術。本組2例死亡患者均為足量放療后的患者。該手術不進胸腔、手術創傷小,可隔離瘺口,解決誤吸,有利肺部感染的控制,同時也解決了腸道營養問題;胸胃氣管瘺患者因胃液分泌多不適合該手術方式,當只有1項上述危險因素者,可在感染控制的基礎上開胸手術。具體手術方式的選擇原則:①腫瘤性瘺行食管癌切除、氣管瘺口修補、消化道1期或2期重建,也有學者提出更徹底的方法,即瘺口段氣管切除、端端吻合;本組患者多為放療后病例,考慮血供差,故未采用該手術方式;②非腫瘤性瘺行食管或胸胃氣管瘺切除,瘺口分別修補術。進胸手術優點是較徹底地切除了腫瘤病灶,對胸腔內感染源作了較好的清除,建立了良好的引流,同時建立了腸內營養。因此多數學者認為食管(胸胃)氣管瘺一旦確診,不能自愈,無明顯手術禁忌證應進行外科治療[1-2]。

對氣管瘺口的修補,一般認為氣管膜部瘺口直徑＜1 cm可直接縫合修補。我們以直接縫合后不引起氣管狹窄為前提,盡量選擇直接縫合,如瘺口組織水腫明顯,則使用帶氈間斷縫合,關閉瘺口后再使用帶血管蒂組織瓣覆蓋;如瘺口大,直接縫合困難或直接縫合后會引起氣管狹窄者,則選擇帶血管蒂肋間肌覆蓋于氣管瘺口處修復。本組1例行瘺口直接吻合大網膜覆蓋,消化道1期重建患者術后并發再瘺,余病例均愈合。

我們選擇帶蒂肋間肌作為修復材料均愈合,僅1例選用大網膜術后并發再瘺,再瘺的發生可能與消化道1期重建術后局部引流不暢、感染因素、血供情況以及術后呼吸機支持正壓通氣等相關。帶血管蒂肋間肌瓣組織比大網膜或縱隔胸膜更為堅實可靠。

肺炎和胸腔感染是食管氣管瘺手術的并發癥,也是手術的高危因素。控制感染的方法包括術前胸腔引流及積極抗感染治療,術中清除感染源以及注意保持術后引流通暢。術中對感染源的清除是最有價值的方法。我們在術中徹底開放引流感染源的同時,行胸腔內0.1%洗必泰溶液和0.9%氯化鈉溶液反復沖洗,目的是使胸腔內污染源的細菌落數降低到最低。術后應積極加強呼吸道及胸管管理,及時使分泌物排出,定期行分泌物培養,指導應用抗生素。本組病例經上述積極治療后僅1例因肺部感染合并腎衰而死亡,其余患者感染控制良好。

1 Reed MF,Mathisen DJ.Tracheoesophageal fistula[J].Chest Surg Clin N Am,2003,13(2):271-289.

2 Oliaro A,Rena O,Papalia E,et al.Surgical management of acquired non-malignant tracheo-esophageal fistulas[J].J Cardiovasc Surg(Torino),2001,42(3):257-260.

3 錢 成,徐正浪,王 群,等.H型食管氣管瘺的外科治療——附6例手術報告.中國臨床醫學,2006,13(2):231-232.