主動脈夾層圍手術期的處理

吳紅兵 毛志福 王志維 劉朝兵 胡小平

(武漢大學人民醫院心血管外科,湖北武漢 430060)

主動脈夾層多在深低溫停血循環下手術,手術時間長、創傷大,極易導致內環境紊亂、多臟器損傷,圍手術期處理直接關系到患者的預后。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2005年6月—2008年11月,我院血管外科手術治療117例主動脈夾層患者,其中男性91例,女性26例;平均年齡56(27～76)歲;Stanford A 型50例,Stanford B 型67例;急性97例,慢性20例;馬凡綜合征5例,合并中度以上主動脈瓣關閉不全36例,心包積血15例,左側胸腔積液12例,長期高血壓病69例,腎功能不全3例,糖尿病15例,鏡下血尿15例。所有患者均經CT或磁共振確診。彩色多普勒超聲波檢查明確主動脈瓣病變的性質及程度、內膜破口位置、是否有心臟壓塞等。

1.2 手術方法 均在深低溫停血循環下手術,Stanford A型患者行Bentall+全弓+支架象鼻術(術中支架系統直視下植入)28例,Wheat+全弓+支架鼻術8例,升主動脈及全弓置換+支架象鼻術14例;Stanford B型行支架象鼻術67例。

1.3 術前治療 積極控制心率、血壓及支持治療,必要時給予抗生素。

1.4 術后監護 患者術后入重癥監護室(ICU)實時監測心電圖、肝腎功能、尿液量、胸腔引流液及各系統癥狀、體征。

1.5 術后治療 應用機械通氣,直至病情穩定后脫機。應用抗生素、血管活性藥、脫水劑、胃腸道和腎功能保護劑、祛痰藥、止血藥。必要時給予補充電解質、糾正酸堿平衡紊亂、營養支持等。大出血時開胸止血,腎功能衰竭時行血液透析治療。

2 結 果

117例患者,住院病死3例,1例病死于術后早期失血性休克,1例病死于術后多器官功能衰竭,1例病死于感染性心內膜炎。術后并發癥:一過性腦功能紊亂11例;腦血管意外6例(腦栓塞2例,腦出血4例),其中5例出院時處于恢復期,另1例患者家屬要求放棄治療并出院,18 d后死于多器官功能衰竭;血管吻合口出血予開胸止血5例;聲音嘶啞2例;腎功能衰竭1例,經血液透析治療后好轉。

本研究中,患者出院隨訪113例,隨訪時間3～24個月。1例因院外抗凝不當突發腦出血死亡,5例腦血管意外患者處于康復期,2例聲音嘶啞患者好轉。無再次手術者,所有患者無胸痛、無神志改變等癥狀。

3 討 論

主動脈夾層是指主動脈腔內的血液從主動脈內膜撕裂口進入主動脈壁內,使主動脈壁中層形成夾層血腫,并沿主動脈縱軸擴展的一種少見的心血管系統疾病。根據病情可以選擇保守治療、介入治療或手術治療[1]。手術治療是主動脈夾層最重要的治療方式,手術在全麻深低溫停血循環下進行,應盡可能地徹底切除主動脈撕裂處的內膜,應用人工血管重建主動脈,如單純升主動脈人工血管置換、帶瓣膜人工血管置換、人工血管主動脈半弓或全弓置換或“象鼻”手術等[2]。由于手術時間長、創傷大,極易導致內環境紊亂、多臟器損傷,所以圍手術期處理非常重要,直接關系到患者的預后。

3.1 心臟 主動脈夾層累及冠狀動脈、心包積液、主動脈瓣關閉不全、術中心肌缺血再灌注損傷及深低溫停血循環等都可導致術后心功能不全、心律失常,其中以室性心律失常最為多見。在動物實驗中,缺血再灌注心律失常的發生率可達50%～70%[3]。所以,應該24 h實時監測心電圖,發現問題及時處理。如有心肌缺血表現,可應用硝酸甘油;如有心律失常,可應用抗心律失常藥,但首先應排除有無酸堿失衡及電解質紊亂。心功能不全時,從靜脈途徑給予正性肌力藥、利尿劑。本研究患者術后心律失常多為短暫性的,常與患者神志和精神改變、酸堿失衡及電解質紊亂有關。如果未影響血液循環,一般無需急于抗心律失常治療。當這些病因得到糾正后,心律失常多能自行逐漸好轉。如果心律失常持續無好轉,則給予抗心律失常藥物。

3.2 血壓 高血壓是主動脈夾層最重要的病因[4]。術后患者的神志、精神狀態等都可能致血壓波動較大,所以要密切監測血壓。由于吻合口多、創面大,適當控制血壓對減少術后出血十分必要。血管活性藥均由微量注射泵從深靜脈均勻注入,根據病情隨時調整。務必保證尿液量,四肢末梢需保暖,血中乳酸水平需穩定,防止血壓驟升、驟降。控制血壓首選硝普鈉,血壓控制不理想者多與鎮靜不足有關,充分的鎮靜是控制血壓的基礎。主動脈夾層累及大血管分支、吻合口狹窄、支架是否封閉左鎖骨下動脈等均可能導致四肢血壓不一致,置換術后兩側肢體血壓力差應在20 mmHg以下。如果存在明顯的壓差,應根據病情及術中情況分析,并密切注意患肢的末梢血供,明確是否需要再次手術。對術后血壓降低,在排除出血、血容量不足、心功能不全后,要反復輸入大量的膠體、血液制品。術中機體缺氧所致高乳酸血癥引起代謝性酸中毒,此時周圍血管對兒茶酚胺的敏感性下降,需要較多的血管活性藥才能維持血壓。在控制血壓時,我們強調要綜合考慮、做到平穩過渡。當血壓出現波動時,不能一味快速調整血管活性藥,否則血壓波動更大,勢必容易導致夾層破裂及腦血管意外。此時要綜合考慮患者的神志和精神狀態、血容量、酸堿平衡等,排除這些因素對血壓的影響后,再逐漸調整血管活性藥物,從而做到使血壓平穩過渡。心率的控制也非常重要,有研究[5]比較了嚴格控制心率小于60次/min與心率大于等于60次/min對B型主動脈夾層內科治療的影響,發現嚴格控制心率小于60次/min能明顯提高其內科治療的效果。

3.3 中樞神經系統 腦血管的硬化、夾層累及腦部重要血管、深低溫停血循環等都可導致腦缺血、缺氧性損傷,最常見為大腦皮層彌漫性缺氧及脊髓缺血,導致意識障礙甚至癱瘓[6]。術后密切注意患者中樞神經系統反應、意識狀況、四肢活動情況、病理反射等,綜合判斷患者的意識以決定是否繼續應用鎮靜劑、脫水劑、腦細胞營養藥等。對于部分深低溫停循環的患者,留置脊髓減壓管有利于監測及降低顱內壓,一般情況下顱內壓維持在10～15 mmHg,當顱內壓過高時,緩慢引流部分腦脊液,切忌過快,防止發生腦疝。術后常用甘露醇,但要注意避免并發低鉀和高鈉血癥。如有腎功能不全,可用白蛋白或甘油果糖。有中樞神經系統癥狀時,要充分鎮靜,但要間斷停藥觀察神志恢復情況,時間不能過長,以免導致一系列并發癥。避免高熱,降低體溫,特別頭部溫度,是保護神經系統有效的方法。本研究病例中發生一過性腦功能紊亂11例,給予對癥處理后好轉;發生腦血管意外6例,其中腦栓塞2例,腦出血4例,經積后極治療5例出院時處于恢復期,1例患者的家屬要求放棄治療而出院,18 d后死于多器官功能衰竭。一過性腦功能紊亂最為常見,患者多表現為情緒激動、煩躁不安、不配合治療等精神癥狀,個別患者表現為譫妄,給予脫水劑、抗精神病藥物、鎮靜藥物后,能較快治愈。對腦血管意外者,主要是術后要密切注意患者神經系統表現,早期發現并及時請神經科協助診治。本研究病例中有1例因院外抗凝不當突發腦出血死亡,提示院外指導十分重要,同時患者對出院醫囑的依從性也不容忽視。

3.4 胃腸道 主動脈夾層累及腹主動脈所致部分腹腔臟器供血不足、深低溫停血循環所致胃腸道黏膜損傷、術后應激性潰瘍等均可使患者出現胃腸道功能障礙[6]。腹主動脈手術后,手術的刺激對腹腔內臟功能有比較大的影響,需每小時測量腹圍,觀察有無腹膜后出血;觀察有無腹脹、腸鳴音的次數、大便情況及有無消化道出血等。檢測胰腺、肝臟、胃腸道的酶是否升高,動脈血乳酸是否升高,腹腔血供障礙時,個別患者首先表現為動脈血乳酸升高。多數患者拔管2 h左右可以開始少量進食。對帶呼吸管道時間較長的患者,特別注意需要腸內營養支持,不能一味強調腸外營養,早期進食對胃腸功能恢復有好處。對不能進食的患者,在行腸外營養時,要及時向腸內營養過渡,并要注意營養成分,維持氮平衡和供給足夠的熱量。

3.5 腎臟 急性腎功能衰竭是主動脈夾層術后病死的重要原因[7],發生率約15%。它與術前夾層累及腎動脈、長期高血壓致腎功能不同程度損傷,手術創傷大,術中腎臟缺血、大量輸注血液制品、術后血容量不足等因素有關。術后常有一過性腎功能異常。本研究病例中并發腎功能衰竭1例,請腎內科協助診治,經血液透析治療好轉。術后透析對患者內環境、血液循環穩定的負面影響也不容忽視,它增加感染的風險,肝素化后機體出血、透析對血細胞的破壞等反而可能加重患者病情,故腎功能衰竭要積極預防。一旦發現腎功能異常,要密切監測、積極治療,盡量避免腎功能衰竭。

3.6 呼吸系統 主動脈夾層手術創傷大,呼吸機使用時間長,易并發呼吸機相關性肺炎。術后大量輸注血液制品,特別是深低溫停血循環時肺的缺血再灌注損傷,均可造成肺功能損傷,導致術后呼吸功能不全,甚至病死。應監測呼吸機參數、動脈血氣分析、肺部X線片,檢查痰(包括痰量、顏色、氣味、培養等)。避免肺部感染,促進呼吸道分泌物的排出。本研究病例術后呼吸道分泌物較其他心臟手術后病例多,肺部常可聞及濕羅音,常出現低氧血癥,這充分說明深低溫停血循環對肺損傷非常大。應用抗生素防治肺部感染,延長呼吸機支持時間,對患者肺功能是有力的支持。由于應用鎮靜藥物,患者處于被動體位,故體療非常重要。有時甚至經過單純有效的體療后,患者的血氧飽和度就能得到明顯的改善。

3.7 內環境 內環境的穩定是患者恢復的基礎,包括動脈血氣、血常規、電解質、血氧、酸堿平衡、血乳酸等。主動脈夾層術后內環境常發生紊亂,應根據患者病情隨時檢查。隨時糾正酸堿失衡、電解質紊亂、貧血等。深低溫停血循環嚴重破壞患者凝血機制,破壞血小板,術后可能會有血小板減少,要特別注意。

3.8 抗生素的應用 由于應用外來的管道,大血管手術后抗生素的應用時間相對較長,易致院內感染及真菌感染、腸道菌群失調等。所以要及時做痰培養、糞便培養,以便選用敏感的抗生素。發現真菌感染時及時加用抗真菌藥。本研究有1例術后并發感染性心內膜炎,病情無法控制,最終病死。術后早期常給予強有力的廣譜抗生素,每天查1次血常規,了解感染控制情況。每2～3 d做1次細菌培養并根據結果調整抗生素。特別要注意并發真菌感染,應早期發現、早期治療,否則并發嚴重的真菌感染后治療就非常困難。

3.9 出血 主動脈夾層術后易出現創面滲血,引流量多,甚至發生吻合口破裂出血。應密切監測中心靜脈壓和心包、縱隔引流量,根據血壓、中心靜脈壓、紅細胞壓積,綜合判斷是否存在血容量不足,并決定晶體、膠體補液量。術后保持心包、縱隔引流管通暢,引流量超過100 mL?h-1時,提示有活動性出血,做好開胸手術的準備。本研究術后出血6例,除1例死于出血性休克,其余5例均積極開胸止血,效果良好。主動脈夾層等大血管手術患者一旦發生術后出血,多數病情比較嚴重,很快出現出血性休克。所以,一旦明確有活動性出血,要快速開胸止血,否則延誤手術時機,將造成嚴重后果。

總之,主動脈夾層術后患者病情危重、復雜,涉及機體每一個器官,必須對以神經、呼吸、循環為重點的各系統進行密切監護,維持內環境穩定,積極防治各系統并發癥,才能使主動脈夾層患者術后順利康復。

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3 金惠銘,主編.病理生理學[M].第5版.北京:人民衛生出版社,2000:150.

4 Hagan PG,Nienaber CA,Isselbacher EM,et al.The international registry of acute aortic dissection(IRAD):new insights into an old disease[J].JAMA,2000,283(7):897-903.

5 Kazuhisa K,Kazuhiro N,Tomohiro S,et al.Tight heart rate control reduces secondary adverse events in patients with type B acute aortic dissection[J].Circulation,2008,118(14 Suppl):167-170.

6 Marco DE,Marc AS,Win JM,et al.Antegrade selective cerebral perfusion during operations on the thoracic aorta:Factors influencing survival and neurologic outcome in 413 patients[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2002,124(4):1080-1086.

7 Bavaria J,Brinster DR,Gorman RC,et al.Advances in the treatment of acute type A dissection:an integrated app roach[J].Ann Thorac Surg,2002,74(5):1848-1852.