肇慶市城鄉困難居民大病醫療保險問題的對策研究

李燕雯 陳碧紅

摘 要：大病醫保制度是對我國基本醫療保險制度的延伸和拓展，其目的是保障城鄉困難居民享受大病醫保待遇，減輕他們的就醫負擔，體現大病醫療保險的“特惠性”特征。基于城鄉困難居民的經濟條件和健康水平，通過問卷調查和實地訪談等形式對現行肇慶市大病醫保制度的運行狀況進行研究評價，發現政策中存在的問題，并提出相關對策建議，以期為肇慶市城鄉困難居民大病醫保制度的建設和運行提供有價值的參考。

關鍵詞：大病醫療保險;城鄉居民;高額醫療費用;對策建議

中圖分類號：F840? ? ? ? 文獻標志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2020）28-0060-03

近年來，隨著醫療保障體系建設的不斷完善，截至2015年底，城鄉居民基本醫療保險參保覆蓋率已達95%以上，保障城鄉居民生病就醫不再是難事，體現基本醫療保險普惠性特征。然而在現實生活中，許多低收入家庭卻因家人大病診治產生的高額醫療費用，導致“一人得病，全家貧困”。2012年8月國家發改委等六部委聯合下發《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（2605號），其目的是保障困難群眾“看得起病”，為有效地緩解低收入家庭的患者大病引起災難性醫療支出而實施的精準健康扶貧保障安排[1～3]。有關調查對比數據顯示[4～5]，我國2011年和2018年因大病發生災難性衛生費用支出的城鎮家庭比例分別為13.7%和5.1%，農村家庭比例分別為17.9%和7.3%。由此可見，大病醫療保險對城鄉困難居民家庭高額醫療支出發揮“大數法則”效應，能夠提高醫保基金的使用效率。因此，應保障更多城鄉困難居民享受大病醫保待遇，減輕他們高昂就醫費用的負擔，體現大病醫療保險“特惠性”特征。

目前，全國大部分地區結合自身經濟實際開展了許多試點探索，如湛江模式、洛陽模式等，取得了明顯的成效，為今后工作提供了許多可借鑒的實踐經驗。本研究結合肇慶市針對城鄉困難居民實施大病醫療保險的實施情況，對當前大病醫療保障的現狀、實踐效果及存在的問題進行梳理分析，并提出相應的建議對策。

一、城鄉困難居民大病醫保的運行現狀分析

肇慶市政府于2014年8月出臺《肇慶市城鄉特困居民醫療救助實施辦法》（肇府[2014]9號），正式針對城鄉困難居民實施大病醫療保障安排。經過五年多的嘗試實踐，《辦法》覆蓋城鄉困難居民人數不斷增加，這表明在一定程度上達到了政策的初衷。葉淑瑩等調查資料顯示[6]，肇慶市困難家庭參保患者大病醫保二次報銷后的實際報銷比例提升超過10%，在很大程度上改善了因患者大病而使家庭陷入經濟貧困的問題。本研究從肇慶市醫療保障局數據平臺中，隨機抽取267戶城鄉困難居民家庭作為調查樣本，樣本的覆蓋范圍包括端州區、鼎湖區、高要區、四會市、懷集縣、廣寧縣、封開縣和德慶縣的15個街道（鎮）23個居委（村委）。在街道及居委會（村委會）的協助下，調查人員于2019年8—12月向轄區內調查對象發放問卷并對部分進行了一對一深度訪談。結果收回有效問卷243份（168戶，243名家庭成員），其中城鎮戶籍116份，農村戶籍127份。由于有效問卷數量偏少，本研究僅對城鄉困難居民對大病醫保相關政策認知情況及政策實施效果進行描述性分析。

（一）相關政策認知狀況分析

政府機構通過電視、廣播及互聯網媒體等多渠道的宣傳活動，是提高城鄉居民對大病醫保制度認知程度的重要途徑。在實地訪談中發現，困難居民對大病醫保制度認知程度普遍偏低，認知情況不理想，其主要原因是有以下幾個方面。

1.獲取政策途徑窄。下頁表1調查結果顯示，雖然當前是互聯網信息化時代，但是“電視及廣播電臺”和“親朋鄰里交流介紹”的傳播方式仍然是城鄉困難居民了解大病醫保相關政策的主要途徑，均占50%以上，這可能與調查對象多以中老年為主及其生活習性存在一定關系。而相關政府部門對大病醫保工作的宣傳占比最低，僅為11.93%，表明相關政府部分仍需加大力度且創新有效的宣傳。2.對大病保險政策知曉度低。下頁表2調查結果顯示，有很大一部分城鄉困難居民表示對肇慶市現行大病醫療保險制度完全不了解（包括“不太了解”和“很不了解”），其中主要集中在大病保險運營方式（64.60%，157/243）、大病保險報銷比例（54.73%，133/243）、醫療救助流程（52.26%，127/243）這三個方面。很多城鄉困難居民認為大病醫保其實就是商業保險，且這種情況在農村居民群體中表現尤甚多。在戶籍方面，農村居民對大病醫保政策“不太了解”和“很不了解”的比例分別為25.98%和33.86%，均高于城鎮戶籍。由此可見，城鄉困難居民對大病醫療保險政策的認知程度并不是很理想，需要相關部門加大宣傳工作的力度。

（二）實踐效果評價

大病醫保是一項在基本醫保基礎上進行二次報銷補償的惠民政策，相關實證研究結果顯示[7～9]，大病醫保能夠幫助困難群眾在治療重大疾病時，降低家庭“災況”的發生。通過肇慶市醫療保障平臺數據分析，截至2019年10月，肇慶市83.6萬城鄉困難居民享受大病醫療補償待遇，二次報銷比例平均提高11.84%，部分困難農村居民報銷比例甚至更高。在問卷調查數據中，243份調查問卷中有94例患者發生大病診療記錄的情況，由下頁圖1調查樣本統計數據可見，35.11%（33/94）受訪者認為大病醫保能明顯減輕參保患者家庭醫療費用負擔，44.68%（42/94）受訪者認為大病醫保能夠減輕部分家庭醫療費用負擔，12.77%（12/94）受訪者認為大病醫保減輕家庭醫療費用負擔作用不太明顯，7.44%（7/94）受訪者認為大病醫保沒起作用。在上述94例大病患者診療數據中，只有60.64%（57/94）患者申報大病醫保二次補償。圖2結果顯示，42.11%（24/57）受訪者表示大病醫保完全能避免其家庭因醫治重大疾病而發生“因病致貧、因病返貧”的情況，33.33%（19/57）表示在一定程度上能夠避免，而受訪者認為不能避免和完全不能避免的分別為17.54%（10/57）和7.02%（4/57）。因此，大病醫保能切實減輕城鄉困難居民的“大病”醫療費用負擔，減輕或避免大部分因患者大病產生高昂醫療費用對其困難家庭造成毀滅性打擊的狀況。

二、現行城鄉困難居民大病醫保政策存在的問題及對策建議

（一）政府政策宣傳不到位，困難居民知曉度偏低

困難居民的良好認知，是推進大病醫保實施進度和提高其就醫保障效果的有力保證。肇慶市地處粵西的經濟欠發達地區，困難居民以農村戶口居多，大多地處偏遠鄉鎮，且交通條件不便，在一定程度上影響了大病醫保政策宣傳的廣度和深度。同時，政府相關部門宣傳力度不夠也是知曉度偏低的主要原因之一。

大部分困難居民在經濟條件、文化素質及健康水平等方面情況普遍較差，導致他們獲取社會有用信息能力不足。鑒于此，在線下，政府相關部門應時常聯系村委（居委）深入轄區通過宣傳欄、張貼海報、發放傳單資料等方式，定期向居民解讀政策，并現場答疑解惑。在線上，除了繼續使用電視、廣播及網頁等傳統媒體宣傳手段外，還可以利用醫保平臺推送最新信息，并開通咨詢熱線進行互通交流，讓居民隨時隨刻都可以了解最新大病醫保政策。推進全方位、多層次的宣傳方式，既可提高居民大病保險政策的知曉度，也可提高大病保險政策的涵蓋面。

（二）制度運行效率低下，保障力度不夠

大病醫療保險是一種由政府主導、商業保險機構運營的管辦分離新險種。在實踐過程中，政府主導的大病醫療保險，體現對城鄉居民保障的公益性，而商業保險作為以盈利為目的的運營方，體現逐利性，兩者必然存在沖突。由于大病醫保籌備基金來源比較單一，目前國內各地醫保機構對大病二次補償大多采取“總量控制”模式[10～11]，雖然保證基本醫保基金的安全性和穩定性，但也影響對部分城鄉困難家庭的保障效果。如在分級診療中，部分困難居民患重特大疾病所急需的高效高價藥、高耗材診療項目等并不在基本醫保目錄內，影響了大病補償效果。圖2結果顯示，一半以上調查對象認為大病醫保基金并沒有十分有效地避免其家庭陷入因病致貧或因病返貧的境地，甚至還出現一部分家庭在大病二次報銷后還需要跟外界借錢就醫的現象。

近年來，國內出現多個城市試點探索城鄉困難居民大病醫療保險模式，如湛江模式、杭州模式及洛陽模式等。本研究在借鑒上述模式實踐經驗基礎上，結合肇慶市經濟社會發展狀況，建議采取以下措施。

1.嘗試差異化補充保障。對小部分非常困難居民家庭根據其實際經濟條件提供大病兩次報銷后的三次或三次以上額外補償報銷，發揮大病醫保的托底保障效應，以保障居民家庭不因治療大病而陷入經濟困境。

2.適當擴大報銷目錄。在原有標準目錄基礎上，適當增加重大疾病時必需的貴重藥品、難以替代的診療項目等的報銷比例或擴大大病保險的報銷目錄，以更好地體現大病醫保的保障價值。

3.引進社會化捐助。通過醫保部門與民政部門的溝通協作，建立肇慶市城鄉困難居民大病醫療保險信息數據庫，對小部分困難家庭進行大病二次報銷后還無可避免地出現“因病致貧”狀況時，可以通過社會化募捐救助，并實行動態管理，突顯其社會公正性的特征。

綜上所述，城鄉困難居民大病醫療保險作為深化醫藥體制改革進程中非常重要的一環，對因患特重大疾病而產生高額醫療費用的困難居民進行大病醫保二次報銷后再提供額外救助補償，是有效防止城鄉困難居民“因病返貧”或“因病致貧”的重要抓手。

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