創傷后應激障礙對心血管系統疾病的影響*

劉佳佳 唐云翔 嚴 進 潘 霄

創傷后應激障礙 (posttraumatic stress disorder,PTSD)是指個體由于經歷對生命具有威脅的事件或嚴重的創傷,導致一系列精神癥狀長期持續的精神障礙。 PTSD是一種對于創傷事件的過度情緒反應,同時是一種慢性應激反應,并與創傷事件(如戰爭、性侵害或嚴重自然災害 )相關聯。PTSD患者有3大主要癥狀:對創傷事件的病理性重現 (re-experiencing)、對創傷相關線索的回避(avoidance)、持續性的高警覺(hyperarousa1)。普遍認為 ,任何伴隨有強烈心理反應如恐懼、絕望、失控感和幻滅感的創傷事件都有可能導致 PTSD,而一些特殊創傷如大地震、強奸等,可以導致更高的發病率。PTSD在普通人群中十分常見,一項流行病調查顯示在美國成年人中 PTSD的發病率大約為 7%[1]。一項最近研究顯示:在經歷過創傷事件的美國普通人群有 25%～30%的人患有PTSD,13%服役于伊拉克的美國軍人都有 PTSD陽性癥狀[2]。

除 3大主要癥狀之外,PTSD患者常有心率加快、血壓升高、心律失常等心血管系統癥狀出現。美國精神障礙診斷統計分類手冊-第 4版(DSM-IV)也將創傷性事件的生理反應納入 PTSD的癥狀之內。因此,PTSD作為一種特殊的致病因子而引起心血管系統病變,越來越受到有關學者的關注。多項研究表明,PTSD患者有靜息心率加快、驚嚇反應增加、心率加快和血壓升高等諸多心血管系統方面的改變[3]。一項長達10年的前瞻性研究[4]顯示:PTSD癥狀較為嚴重的患者其冠心病的發病率也較高;并且在嚴格控制冠心病誘發因素的同時,患有 PTSD的人心臟系統疾病發病率也顯著高于無PTSD的患者。有研究發現[5],排除抑郁癥的影響,PTSD對心血管系統癥狀及疾病仍有影響。PTSD反應了應激反應系統的異常調節,而這種調節的異常與心血管疾病潛在過程相關聯,因此有關學者一直在對 PTSD和心血管疾病之間的關聯進行研究[6]。

1 PTSD對心率和血壓的影響

PTSD可以引起交感-腎上腺系統興奮,使得心率加快、心肌收縮力增強、心輸出量增加等一系列反應。眾多對退伍軍人的研究表明[7],患有 PTSD的退伍軍人其心率基線值較無 PTSD的退伍老兵相比顯著升高。Buckle[8]等人對 PTSD患者與正常人進行了基礎心率和血壓的比較,他們發現 PTSD患者靜息心率比正常受試者平均每分鐘多 5次。上述大量 PTSD樣本研究顯示,PTSD患者與正常人相比基礎心率的差異最為顯著,這表明長期的創傷后應激障礙引起了心臟結構和功能的改變,使得心血管系統適應于重復的應激反應。而對心臟的重復刺激,可以增加心血管疾病的發病率[9]。此外,研究發現靜息心率的加快與心血管疾病早期死亡率有著某種關聯。 Jarvinen[10]報道了一組 76例 PTSD患者中伴有間歇性高血壓和心動過速患者有 34例(44.7%),普通生活應激事件便可促發其心動過速和高血壓的發作,發作時常伴有煩躁、冷汗、發抖等癥狀。

2 PTSD對心率變異性和心律的影響

心率變異性(Heart rate variability,HRV)是指竇性心率在一定時間內周期性改變的現象,是反應交感-副交感神經張力及其平衡的重要指標。心率反映自主神經系統的緊張程度,而 HRV反映的是自主神經系統的波動性,是神經體液因素對心血管系統精細調節的結果,是評價心臟自主神經活性的可靠指標。心率變異性大體包括高頻(HF)成分和低頻(LF)成分。其中,高頻成分反映了副交感神經功能,低頻成分反映交感神經活動。Cohen[11]等發現,與正常人相比 PTSD患者在靜息狀態下心率較高,HRV降低,低頻成分增多,高頻成分減少。筆者認為這一結果表明 PTSD患者副交感神經活動減弱而交感神經活性增強。但有研究顯示 PTSD患者的自主神經活動性與常人相比并無顯著差異。在此基礎上,Cohen等認為創傷后應激障礙是一種慢性的自主神經過渡活動,從而減弱了自主神經對持續刺激的反應。

PTSD可以激活下丘腦-垂體-腎上腺系統,使交感神經張力增高,釋放兒茶酚胺 ,使血管收縮,血壓升高 ,心率加快,異位興奮性增高,最終引起心律失常。自主神經系統的激活和交感神經活動增強可能是心肌缺血早期發生心律失常的主要原因[11]。一項關于心肌梗死病人發病 1年之后的前瞻性研究也發現,自我陳述的心理應激與異位搏動的高發病率有關,PTSD會導致血壓升高,在無并發癥的心肌梗塞患者中,心理應激會引起電生理學的改變,最終導致危及生命的心律失常[12-13]。

3 PTSD與心血管疾病之間的聯系

3.1 冠心病 諸多研究表明心血管疾病及其易感因素在PTSD患者中更普遍的存在。一些研究[14-15]發現 PTSD與心血管疾病或其易感因素有著相同性,因此 PTSD被認為可以促進冠心病的發展,但其間的因果關系還未確定。一項慢性應激反應模型[16]研究發現:應激可以使機體對造成損傷的刺激適應,并增加其對機體的損害。這一過程可能會導致動脈粥樣硬化和心血管系統的損傷。有研究報道[17]暴露于刺激事件或不良事件會增加患冠心病的風險。此外,慢性應激和情緒反應也可能導致血管內皮的損傷加重并促進動脈粥樣硬化的發展[18]。

3.2 心絞痛 Leilbing[19]等通過對 PTSD患者中主訴胸痛的患者進行冠狀動脈造影,結果發現其中 70%患者表現為以冠狀動脈痙攣為主的改變,而 30%患者的造影結果正常。且對兩組的恐懼與焦慮量表測定結果顯示:冠脈造影異常組的得分顯著高于造影正常組,因此作者認為 PTSD引起的恐怖和焦慮是促發冠脈痙攣的主要原因之一。另一研究發現[20],PTSD患者中反復主訴胸痛者均存在較顯著的恐怖、緊張、焦慮等情感障礙。其中胸痛持續時間較長者,以及靜息狀態下發生胸痛者,其焦慮、恐懼的程度也較為嚴重 ,相對危險性增加。由此,作者認為 PTSD后持續性的焦慮恐懼會使交感系統張力過高而促發冠狀動脈痙攣,引起顯著的胸痛。

3.3 心肌梗死 Driel[21]等報道在 135例 PTSD后主訴胸痛的患者中,有 23例(17%)被診斷為與 PTSD有關的急性心肌梗死,臨床上表現出典型的心肌梗死癥狀和實驗室改變,并均伴有嚴重的緊張和恐懼心理不能緩解。交感系統的過度活躍可能會影響兒茶酚胺對心臟、血管和血小板功能的作用,進而導致血小板聚集增加、血管收縮。因此,交感神經系統功能亢進所引起的血小板功能的變化,可能是導致 PTSD患者心肌梗死的主要原因。

4 PTSD對心血管系統癥狀及疾病影響的機制

解釋 PTSD對心血管系統影響的假說[22]之一是,PTSD患者交感腎上腺素系統和 HPA軸紊亂,引起異常的神經內分泌系統激活從而導致去甲腎上腺素水平升高和基礎皮質醇水平下降,進一步引起淋巴細胞糖皮質激素受體和垂體的敏感性的增加。這些變化可以削弱免疫系統的機能,使機體更容易受到慢性疾病的影響。有研究[23]證實 PTSD患者表現出對疼痛的耐受力降低和慢性疾病的高發病率。此外,長期暴露于應激下會引起荷爾蒙和內分泌異常,從而導致一些疾病。研究發現 PTSD患者往往對創傷相關刺激有著過度的兒茶酚胺類反應[24]。而高濃度的兒茶酚胺和交感神經活動的增強可能最終會導致自主神經系統的機能障礙,包括心率變異性的降低、壓力感受功能不良等[25]。諸多研究表明心血管疾病及其易感因素在 PTSD患者中更普遍的存在[26],并且 PTSD患者的心臟負荷和耐受力都顯著低于正常人。

另外一種關于 PTSD會影響心血管系統的假說是行為假說[5]。研究表明,PTSD患者更普遍的有某些不良行為,而這些不良行為本身就是心血管疾病的高危因素。例如:大多數PTSD患者都有著吸煙或酗酒的生活史[26-27]。也有一些研究報道暴露于刺激事件或不良事件會增加患冠心病的風險[28-29]。并且越來越多的證據證實各種慢性應激(如工作應激)以及嚴重的情緒損傷可能會增加冠心病的風險[30]。

5 結論與展望

PTSD患者的癥狀同時包括了對于創傷性事件的生理和心理反應。大多數學者認為 PTSD會對心血管系統產生直接或間接的影響,迄今為止的研究也表明長期或慢性應激確實對心血管疾病的發展起到一定的作用。目前為止研究大都通過以下方法獲得 PTSD與心血管系統相關聯的證據[31]:首先獲得不同樣本間的縱向數據,樣本包括 PTSD臨床癥狀的不同群體、個人以及非戰爭相關性的 PTSD患者;其次將 PTSD患者心血管癥狀和疾病的發病率與對照組進行比較,進一步研究 PTSD的持續時間對心血管疾病病理生理學過程初期起到的影響。但對 PTSD患者精神癥狀康復之后其心血管系統癥狀的持續情況尚無具體研究,因此進一步的比較工作可以選擇 PTSD痊愈的患者和 PTSD治療無效患者進行比較。

PTSD患者心血管系統的適應性對機體調控抵抗體內外環境的各種刺激方面,具有十分重要的作用。故對闡明 PTSD與心血管系統癥狀和疾病之間的關聯有助于更加深刻地了解PTSD所致心血管系統損傷發生的生物學本質。在臨床上,也為 PTSD的治療以及尋找防治心肌應激損傷的藥物提供了一種新思路。

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