痔上黏膜環切術與Milligan-Morgan術治療痔病術后并發癥及近遠期療效的對比

卞玉花,陳艷妮,江 濱

(江蘇省南京市中醫院肛腸科,江蘇南京,210001)

1998年意大利學者Longo等報道了直腸下端黏膜及黏膜下層組織環形切除治療Ⅲ、Ⅳ度環形脫垂性內痔的新方法—吻合器痔切除術,又稱痔上黏膜環切除(PPH)。取得滿意療效后,在國內外得到迅速推廣。Milligan和Morgan于1937年提出的外剝內扎術(Milligan-Morgan術,MMH)目前仍是臨床上最為常用的手術方法之一。為了比較PPH和MMH兩種手術方式治療痔病術后并發癥的情況,以便更好地為痔病患者提供手術后的護理,本科對98例混合痔患者進行了兩種手術的對比研究,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年2月～2008年3月在南京市中醫院全國肛腸中心行混合痔術后患者98例,所有病例均符合《痔診治暫行標準》[1],為環狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ度內痔,反復出血的Ⅱ度內痔持續或間斷保守治療無效。有外痔和皮贅的不作為排除標準,急性血栓性外痔為排除標準。無嚴重心、肺、肝、腎等疾病,能耐受手術,知情同意,可完成隨訪。既往無肛門病手術史。無高血壓、糖尿病史。PPH組48例,男25例,女23例;年齡25～74歲,平均(46.02±11.40)歲;病程 1～270月,平均(59.35±61.45)月。MMH 組50例,男 22例,女28例;年齡25～ 72歲,平均(48.9±12.49)歲;病程1～361月,平均(73.07±97.74)月。經統計學分析P>0.05,證實兩組患者的一般資料無統計學差異,具有可比性。所有患者均統一術前準備。

1.2 手術方式

PPH組參照文獻[2]的方法:取側臥位,外翻痔核及直腸黏膜,在齒線上3 cm處,通過縫扎器做一圈黏膜下荷包縫合,將吻合器頭端伸入主環扎處上端,收緊縫線并結扎,擊發吻合器,徹底止血。

MMH組參照文獻[3]的方法:取側臥位,設計切口,梭形切開痔核基底部,兩切口間保留0.5 cm以上皮橋,鈍性分離痔核基底部,“8”字縫扎痔核基底部,兩相鄰結扎上下交錯,不在同一平面,切除痔核曲張靜脈網及多余皮贅,徹底止血。

1.3 觀察指標

術后并發癥觀察指標:術后24 h疼痛評分,以Vas疼痛評分量表為評判標準(評分標準為0分無痛,1～3分輕度疼痛,4～6分中度疼痛,7～10分重度疼痛,10分強烈疼痛);術后水腫評分,以水腫范圍為評判標準(0分創面無水腫,1～6分創面水腫嚴重,占肛周1圈);術后排尿情況(0分自行排尿,1～2分需行導尿)。

遠期并發癥發生率和復發率。

住院時間、住院費用:采用SF-36(SF-36v2)問卷和線性模擬評分。

2 結 果

PPH與MMH的術后并發癥觀察指標比較見表1。PPH與MMH在術后24 h疼痛評分、術后水腫評分、尿潴留評分無統計學差異(P>0.05)。

表1 PPH與MMH術后評分情況對比

PPH與MMH的遠期并發癥的發生率:PPH組44例,復發17例(38.64%),并發癥發生34例(7 7.3%);MMH組4 4例,復發8例(18.18%),并發癥發生 10例(22.7%)。經χ2檢驗發現:PPH與MMH復發率與遠期并發癥(P<0.05)有統計學差異,可以認為PPH較 MMH容易復發并且PPH遠期并發癥較MMH更容易發生。

PH與MMH的性價比:PPH組住院時間6～32 d,平均(10.3±4.43)d;MMH組住院時間7～23 d,平均(13.5±3.66)d。PPH組平均住院費(6927.79±1156.808)元,MMH平均住院費(3596.22±984.054)元,經檢驗P<0.05,2組有明顯的統計學差異,可以認為PPH的住院時間顯比MMH短,而在住院費用上PPH組較MMH組費用要高的多。

3 討 論

從表1看出,經PPH與MMH手術治療的混合痔患者術后疼痛24 h疼痛評分兩組無統計學差異,說明兩種手術方式都要做好疼痛管理。對疼痛治療和護理,提倡在疼痛未出現前即給予干預措施,而不是在疼痛發生后再止痛。PPH術后多出現不同程度的下腹牽拉性疼痛,指導患者用水袋熱敷或按摩下腹部,緩解腹部不適癥狀。而MMH易表現在肛周疼痛。其發生疼痛的原因可能與肛門括約肌痙攣、肛管內填塞紗布過多過緊有關。適當放松肛門內填塞物。在術前要指導患者行腸道準備過程中不要擔心術后排便疼痛而禁食時間過長,導致術后易發生低血糖反應而對疼痛耐受性比較差。其次通過術后有效的鎮痛可以提高機體適應能力。針對術后傷口水腫,MMH手術的患者發生的水腫可以通過中藥消腫洗劑每日熏洗坐浴,微波理療照射減輕水腫的癥狀至恢復正常。在首次排便時忌用力,可以指導患者在排便前肛塞太寧栓,太寧栓所含菜酸醋及其賦型劑包裹和潤滑糞便,使糞便易于排出,可減少糞便對傷口的摩擦,減輕術后排便疼痛,以免造成便后傷口水腫的發生,出現肛門墜脹不適。有便秘史的患者在排便前可服用輕緩瀉劑如小麥纖維顆粒,乳果糖等,保持大便通暢。但是PPH術后的水腫可能術中同時切斷黏膜下靜脈分支,血液回流受阻,加上痔塊很少切除,故術后出現肛緣水腫往往需要再次手術治療,而這樣無形中又增加了局部疼痛使PPH手術失去疼痛輕的優勢。因此要做好患者及家屬的心理護理,避免由于二次手術引發糾紛導致醫患、護患矛盾的發生。尿潴留是手術后最常見的并發癥,術后疼痛與液體攝入過多是引起尿潴留的主要因素。因此對患者進行術前床上排尿訓練以及排空膀胱,術后等麻醉反應消失后適當多飲水,避免過早飲水出現膀胱多度膨脹而導致或加重排尿困難。如果不需要快速補液時可以合理地控制輸液滴數在40～60滴/min,術后2 h行中醫耳穴壓豆及時督促排尿,以減少術后尿潴留發生。

PPH住院時間短、更快的恢復正常工作得到廣泛的認可。作者的研究也表明在住院時間上PPH較MMH明顯縮短(P<0.05),這與大多數文獻報道結果相一致。對PPH與MMH復發率與并發癥發生率方面,本研究表明PPH復發率比傳統的痔切除術更高且有統計學差異(P<0.05)。在遠期并發癥的發生率上,本研究發現,PPH術后排便次數增多、排便不凈感所占比率較大(11.4%),Jayarama等[4]檢索了 Medline、Embase和Central數據庫中1998～2006年期間的有關2種術式的所有隨機對照研究(RCT)資料并進行了薈萃分析,也認為痔復發危險及痔脫出癥狀發生率均顯著高于常規術式組(P<0.05),PPH未顯示出明顯的優勢;PPH術后遠期并發癥發生率較MMH明顯增高(P<0.05),PPH遠期復發率較MMH更容易發生。

針對PPH術后會存在排便異常、術后吻合口鈦釘脫落會造成繼發性出血的問題,在護理上要注意術后重點觀察患者排便情況;如果患者排氣時出現排便不能自控,或者排便次數增多、大便出血量增多等現象,患者就會表現出焦慮、緊張、煩躁等負性情緒,會降低術式的滿意度。這是由于PPH較傳統切除術費用高(見結果2),患者期望值高,因此即使是輕而少的并發癥也會影響到患者的滿意度。護士要及時協助醫生對癥處理,耐心合理地做好解釋工作。

[1] 楊新慶.解讀《痔診治暫行標準》[J].中華全科醫師雜志,2005,4(7):406.

[2] 莫平,劉武紅.PPH與痔核切除術治療嚴重性痔的比較[J].中國肛腸病雜志,2006,26(3):17.

[3] 張東銘主編.大腸肛門局部解剖與手術學[M].合肥:安徽科學技術出版社,1999:116.

[4] Willson M.S.Objective Comparison of Stapled Anopexy and Open Hemorrhoidectomy A Randomized,Controlled T rial[J].Dis Colon Rectum,2002,45(11):1437.