外科手術(shù)中老年婦女留置導(dǎo)尿管插拔護(hù)理干預(yù)研究

黃海燕

(江蘇省南通醫(yī)學(xué)院附屬海安醫(yī)院,江蘇南通,226600)

留置導(dǎo)尿管是臨床上外科手術(shù)中常見的一種侵入性操作,手術(shù)患者常因麻醉、術(shù)程、昏迷等情況,需要術(shù)前留置尿管。而由留置尿管引發(fā)的尿路感染、血尿、拔管困難、拔管后尿潴留等并發(fā)癥又常見于臨床[1]。因此如何選擇最佳的術(shù)前留置尿管時機和術(shù)后拔管時機,從而有效降低留置導(dǎo)尿時對血流動力學(xué)的影響,提高拔管后一次排尿成功率,減少相應(yīng)的并發(fā)癥一直是護(hù)理操作研究中關(guān)注的重點。本文結(jié)合作者自身護(hù)理體會采用比照法就胸外科老年婦女患者這一特定群體留置導(dǎo)尿管的插、拔導(dǎo)尿管的時機報告如下。

1 資料與方法

1.1 對象與分組

本院2009年1～12月,有近70多例老年女性患者因手術(shù)需要留置了導(dǎo)尿管,年齡52～74歲,平均62.5歲,均為胸外科手術(shù)患者。留置尿管時間3～7 d。本研究從中隨機選擇觀察組和對照組各30例,兩組在性別、年齡、置管時間及手術(shù)種類等分布上基本相似,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗,均無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2 導(dǎo)尿管留置方法與護(hù)理

研究所用病例均采用氣囊尿管按操作常規(guī)進(jìn)行導(dǎo)尿和基礎(chǔ)護(hù)理,并采用個體化放尿方法不中斷患者的排尿功能。①嚴(yán)格無菌操作,動作輕柔地找到尿道外口。老年女性患者由于會陰部肌肉松馳,陰道肌肉萎縮牽拉使尿道口陷于陰道前壁內(nèi),因此正確的尋找方法為:在保持無菌操作的基礎(chǔ)上,左手食指中指并攏輕輕插入陰道1.5～2 cm時,將指端關(guān)節(jié)屈曲,而后將陰道前壁拉緊,外翻即可找到尿道外口[2]。②注意掌握好導(dǎo)尿和留置導(dǎo)尿的適應(yīng)部位,以保持引流通暢,保證引流位置正確。若尿管插入深度不夠,未完全到達(dá)膀胱三角區(qū)而急于充水、充氣,可致尿道裂傷出血,故應(yīng)插入尿管見尿液流出后,再插入6 cm以上,然后注入生理鹽水10～15 mL于氣囊內(nèi)。③女性患者尿道口鄰近陰道,皺折多,且多變異,易感染,故必須保持外陰部清潔。2次/d用含碘量為4.5～5.5 g/L的碘伏消毒導(dǎo)尿管與尿道連接處及尿管近端10 cm,可在一定程度上防止細(xì)菌從尿道管腔外感染。④采取封閉式導(dǎo)尿回路,引流裝置最好預(yù)先密封連接為無菌引流系統(tǒng),避免多次分離尿管與引流袋的接頭,增加感染的機會。⑤要保持尿管引流通暢。在床上或下床活動時,尿袋必須固定在膀胱平面以下,以防尿液逆流。

1.3 導(dǎo)尿管留置時機與觀察項目

觀察組在患者入手術(shù)室在全身麻醉后插入導(dǎo)尿管;對照組于術(shù)前清醒狀態(tài)下插入導(dǎo)尿管,觀察記錄兩組導(dǎo)尿前、導(dǎo)尿時血壓、心率的變化。

1.4 拔除尿管時機選擇與觀察項目

觀察組:當(dāng)患者膀胱充盈且自己感覺有尿意時,護(hù)理人員先拔出尿管,接著再幫助其在床上或下床自行排尿。

對照組:當(dāng)患者膀胱充盈且自己感覺有尿意時,先開放尿管,放完尿液后再拔出,待下回有排尿要求時再幫助其在床上或下床自行排尿。

研究過程中記錄每位患者拔管后第l次排尿是否需要誘導(dǎo)。有排尿要求時,不需要任何誘導(dǎo)方法就能自行排出,記為自然排尿成功;有排尿要求時,需經(jīng)按摩或熱敷下腹部,沖洗陰部或聽流水聲以及開塞露塞肛等護(hù)理方法方能排出者,記為誘導(dǎo)排尿成功[3]。

2 結(jié) 果

兩組導(dǎo)尿前、導(dǎo)尿時血壓、心率的變化見表1。

表1 兩組患者插入導(dǎo)管前后血壓、心率比較(±s)

表1 兩組患者插入導(dǎo)管前后血壓、心率比較(±s)

與導(dǎo)尿前比較,＊＊P<0.01。

收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)心率(次/min)組別 例數(shù)導(dǎo)尿前 導(dǎo)尿時 導(dǎo)尿前 導(dǎo)尿時 導(dǎo)尿前 導(dǎo)尿時觀察組 30 113.5±9.62 115.51±8.79 73.51±6.62 74.01±5.79 74.54±7.72 74.85±7.51對照組 30 113.68±9.67 125.22±10.94＊＊ 75.71±7.25 87.02±9.71＊＊ 76.85±8.46 89.96±9.68＊＊

將兩組排尿情況進(jìn)行比較,其中觀察組自然排尿成功29人,誘導(dǎo)排尿成功1人,自然排尿成功率為96.7%;對照組自然排尿成功24人,誘導(dǎo)排尿成功6人,自然排尿成功率為80.0%。兩組比較,P<0.05,有統(tǒng)計學(xué)差異,說明觀察組優(yōu)于對照組。

3 討 論

導(dǎo)尿管留置時機不同對患者血壓、心率的影響:由于尿道有豐富的神經(jīng)支配,交感和副交感神經(jīng)分布于整個尿道,清醒狀態(tài)下置入導(dǎo)尿管,會引起大多數(shù)患者感覺不適(如膀胱痙攣)或反映有尿道疼痛,繼而產(chǎn)生強烈應(yīng)激反應(yīng),加上患者精神緊張,對之存在內(nèi)心懼怕和焦慮心理,從而引發(fā)交感神經(jīng)興奮,最終導(dǎo)致血流動力學(xué)改變:心率加快、血壓升高[4-6](表1),導(dǎo)尿前和導(dǎo)尿時存在顯著變化;若在麻醉狀態(tài)下留置導(dǎo)尿管,由于全身麻醉具有鎮(zhèn)痛完善及神經(jīng)反射較遲鈍等特點,此時患者對各種刺激敏感度下降,不適感較小,懼怕和緊張心理減輕,相應(yīng)血壓、心率變化不大(表1)。研究表明,外科手術(shù)中老年婦女留置導(dǎo)尿管最佳插管時機為麻醉起效時。

拔除尿管時機的不同對一次導(dǎo)尿成功率的影響:為預(yù)防拔管后患者出現(xiàn)尿潴留等并發(fā)癥,早期護(hù)理時需盡量縮短留置時間,并常常要在留置期間使用個體化放尿方法保護(hù)或訓(xùn)練膀胱的貯尿功能和排尿反射,而在此基礎(chǔ)上恰當(dāng)掌握好拔除尿管時機也很重要[7-9]。

排尿生理機制說明,膀胱空虛時,在副交感神經(jīng)緊張性沖動影響下,膀胱逼尿肌處于輕度收縮狀態(tài),膀胱內(nèi)壓保持在0.984 kPa,膀胱具有較大的伸展性;當(dāng)膀胱內(nèi)尿量增加使膀胱內(nèi)壓達(dá)到3.43 kPa時,膀胱逼尿肌便出現(xiàn)節(jié)律性收縮,排尿欲望明顯增強,患者有尿意,但此時仍可以有意識控制排尿;膀胱內(nèi)尿量續(xù)增使膀胱內(nèi)壓達(dá)到6.86 kPa以上時出現(xiàn)明顯痛感,以致不得不排尿。正常人膀胱內(nèi)尿量達(dá)到125～150 mL時,膀胱開始有充盈的感覺,尿量達(dá)到150～250 mL時開始有尿意,尿量達(dá) 250～450 mL時則引起排尿活動[10]。

當(dāng)患者膀胱充盈有排尿要求(術(shù)后昏迷患者尿道口有溢尿)時,先拔除尿管,借助已建立的排尿反射,患者一般只需稍加協(xié)助即能立即自行排尿,而第1次排尿成功后,給予相應(yīng)指導(dǎo)和激勵,以后患者的排尿活動則會自然發(fā)生。分組比照研究顯示,膀胱充盈時及時拔除尿管比膀胱空虛時優(yōu)越,自然排尿成功率明顯提高。故外科手術(shù)中老年婦女留置導(dǎo)尿管拔除最佳時機為膀胱充盈有排尿要求時。

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