舍曲林對慢性心力衰竭合并抑郁障礙患者的療效觀察

吉小利

河南溫縣人民醫院 溫縣 454850

慢性心力衰竭患者合并抑郁障礙后交感神經興奮性增高，兒茶酚胺激素釋放過多，平均心率及心率變異性增高，導致心臟重塑、心律失常及心臟性猝死的發生。本研究觀察了舍曲林治療慢性心力衰竭合并抑郁障礙患者的療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 對象 選取2007－06～2010－06在我院心血管內科住院及門診治療的慢性心力衰竭患者560例，應用綜合醫院焦慮抑郁量表（HAD）和漢密爾頓抑郁量表（HAMD）進行抑郁障礙狀態進行評定篩選，符合標準者68例。排除標準：（1）對舍曲林過敏者。（2）服用單胺氧化酶抑制劑及匹莫齊特的患者。

1.2 方法 符合入選標準的68例患者均根據2007版中國慢性心力衰竭指南給予慢性心力衰竭二級預防，并輔以心理治療。采用隨機分組方法分為治療組34例和對照組34例。治療組：男22例，女12例；冠心病14例，風濕性心臟病7例，擴張型心肌病7例，其他6例；對照組：男21例，女13例；冠心病15例，風濕性心臟病6例，擴張型心肌病6例，其他7例。2組性別、年齡、原發性疾病差異無統計學意義。

治療組加服鹽酸舍曲林片（左洛復，輝瑞制藥有限公司）25mg起服，1次／d，早餐后服藥，第3～5天后加至50mg／d，療程12周。連續隨訪，隨訪1次／周，12周后再進行量表測評及24h動態心電圖監測。治療前后檢測血、尿常規，肝腎功能等。

1.3 觀察指標 （1）用藥前后抑郁障礙的變化。（2）心臟自主神經功能的評定，分別于患者選定后24h內和隨訪結束時進行24h動態心電圖監測。分析平均心率和心率變異性的各項指標：時域分析指標：正常R－R間期總體標準差，相鄰R－R間期差的均方，相差＞50ms的相鄰R－R間期占R－R間期總數的百分比，每5min正常R－R間期均值的標準差；頻域分析指標：總的閾值、極低頻功率、低頻功率、高頻功率。（3）心臟不良事件。（4）藥物不良反應情況。

1.4 統計學分析 應用EpiCalc2 000統計軟件包進行統計學處理，計數資料以百分數（%）表示，計量資料以均數±標準差（）表示，治療前后心率變異性分析各指標和2組間均數的比較用配對t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有病例均順利完成隨訪，無失訪病例。用藥后抑郁障礙的變化：治療組患者治療有效29例（85.3%），對照組治療有效13例（38.2%）；治療組 HMRD減分（14.28±4.02）明顯高于對照組（6.48±5.64），P＜0.01。2組治療前平均心率及心率變異性的各項指標比較無統計學差異。與治療前比較治療組治療后時域分析指標和頻域分析指標明顯升高，與對照組比較差異有統計學意義，見表1。治療組2例心力衰竭癥狀加重，入院治療，未停服藥；對照組6例心力衰竭癥狀加重住院，無心臟不良事件發生。藥物不良反應為惡心、食欲減退、腹瀉、口干等，均為一過性，繼續服藥癥狀消失?；颊咧委熐昂笱?、尿常規，肝腎功能等檢測比較未出現異常改變。

表1 2組患者平均心率和心率變異性的變化情況

3 討論

慢性心力衰竭患者往往產生一系列復雜的心理活動或精神障礙方面表現，尤以抑郁障礙最為常見，其患病率可達13.0%～77.5%［1］。孫海燕等［2］報告慢性心力衰竭患者抑郁的發生率為43.8%。抑郁障礙為導致心臟病不良預后的危險因子，而正常R－R間期總體標準差是反應心臟病病死率的潛在信號，抑郁障礙患者心率變異性的正常R－R間期總體標準差比非抑郁癥者顯著低下。心率變異性反映了交感神經和副交感神經在心率調節方面的相互作用和平衡關系，反映了心臟自主神經功能的改變，如果不及時處理，不但影響患者的治療及康復而且還可直接影響患者的生活質量，因此，近年來對慢性心力衰竭治療中改變生活、思維方式等措施備受人們關注。2007年中華醫學會心血管病學分會、中華心血管病雜志編輯委員會編輯的慢性心力衰竭診斷治療指南中明確指出：壓抑、焦慮和孤獨在心衰惡化中發揮重要作用，也是心衰患者死亡的主要預后因素。綜合性情感干預包括心理疏導可改善心功能狀態，必要時可考慮酌情應用抗抑郁藥物。

鹽酸舍曲林是一種選擇性的5－羥色胺再攝取抑制劑。其作用機制與其對中樞神經元5－羥色胺再攝取的抑制有關。在臨床劑量下，舍曲林阻斷人血小板對5－羥色胺的攝取。研究提示舍曲林是一種強效和選擇性的神經元5－羥色胺再攝取抑制劑，是臨床抗抑郁藥物治療的首選。抑郁障礙患者神經元突觸間隙中神經遞質（如5－羥色胺）的慢性消耗阻滯了中樞交感神經抑制性信號輸入，交感神經興奮性提高；抑郁障礙患者的心率變異性增高，增加了心律失常的發生和慢性心力衰竭患者的病死率。舍曲林對心衰時左室電機械重構沒有不利影響，有助于減小左心室舒張末期容積［3］，本研究觀察到慢性心力衰竭抑郁障礙患者經舍曲林治療后平均心率和心率變異性的各項指標及頻域指標總的閾值、極低頻功率、低頻功率、高頻功率明顯高于對照組，結果顯示經舍曲林抗抑郁治療后抑郁狀態明顯好轉，降低了患者的住院率。

綜上所述，慢性心力衰竭合并抑郁障礙患者加用舍曲林治療，可獲得良好收益，從而改善患者的臨床預后。

［1］Artinian N.The psychosocial aspects of heart failure：depression and anxiety can exacerbate the already devastating efects of the disease［J］.Am J Nurs，2003，3：32－43.

［2］孫海燕，楊秀麗，譚軍，等 .慢性心力衰竭患者自評抑郁量表評測的臨床分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2009，12（2）：6－8.

［3］鄧燕，劉思泰，王華，等 .舍曲林對兔心力衰竭時左室電機械重構的影響［J］.中華心血管病雜志，2006，34：800－802.