非常見部位硬膜下血腫的CT、MRI診斷

吳桂平

河南安陽市人民醫院放射科 安陽 455000

隨著影像技術的發展，特別是MRI技術的臨床應用，對大腦鐮、小腦幕硬膜下血腫的診斷率明顯提高，但因其解剖結構特殊，由于這類血腫僅有少數文獻報道［1］，以往對本病的認識不足，在實際工作中大部分誤認為是蛛網膜下腔出血，因此，筆者回顧性分析80例大腦鐮、小腦幕硬膜下血腫的CT、MRI表現，以提高對本病的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 80例中男66例，女14例，年齡21～38歲，平均24歲。大部分為交通事故所致，車禍57例，墜落2例，擊傷1例。主要癥狀表現：頭痛、頭暈63例，惡心、嘔吐17例。

1.2 方法 受傷后30min～2h行CT檢查，其中20例行CT檢查后當天或第2～3天行MR檢查：（1）采用PIKER公司PQS全身CT掃描儀檢查60例，常規軸位掃描；（2）西門子公司1.5T超導型全身磁共振掃描儀，檢查19例，常規軸位T1WI、T2WI，矢狀位、冠狀位T1WI或T2WI掃描。

2 結果

2.1 血腫部位 大腦鐮硬膜下血腫39例，小腦幕硬膜下血腫12例（見圖1），大腦鐮并小腦幕硬膜下血腫9例；大腦鐮或小腦幕硬膜下血腫合并腦挫裂傷30例（見圖2），顱骨內板下方硬膜下血腫18例，顱骨骨折5例，硬膜外血腫3例，蛛網膜下腔出血4例；多發生于單側55例，雙側5例。

圖1 左側小腦幕硬膜下血腫

圖2 左側小腦幕硬膜下血腫合并額葉挫裂傷

2.2 血腫形態 大腦鐮硬膜下血腫39例，其中25例呈條索狀，10例呈小帶狀，4例呈雙軌征，MRI能清晰地顯示大腦鐮硬腦膜呈線條狀低信號影，線條狀低信號影下見條索狀短T1信號影，血腫近硬膜緣呈平直，外緣呈波浪狀，血腫CT表現為近硬膜緣平直，對側呈鋸齒狀。小腦幕硬膜下血腫12例，其中7例呈片狀，5例呈扇形，大腦鐮并小腦幕硬膜下血腫9例，其中6例呈“Y”形，3例呈鐮刀型。

2.3 血腫密度、信號改變 80例大腦鐮、小腦幕硬膜下血腫急性期CT表現為高密度影，MRI表現急性期血腫為等低T1、短T2信號影，亞急性期血腫為短T1、長T2或短T2信號影，T2WI信號高或低，根據血腫內含順磁性和抗磁性物質的含量而定，當血腫內含順磁性物質多時，則血腫呈低信號，反之，血腫呈高信號改變。

3 討論

3.1 發病機制 外傷后大腦鐮、小腦幕硬膜下血腫的發病機制尚未完全明了，但目前普遍認為是當病發時，該處的橋靜脈與靜脈竇連接部撕裂，血液進入硬膜下腔所致［2］。

3.2 影像分析 特殊部位的硬膜下血腫，CT上表現為縱裂池、天幕緣密度增高、增寬，出血量少時呈細條狀，量多時呈寬帶狀（10mm以上）靠近中線，天幕緣側邊平直，外緣模糊或呈波浪狀，MRI能清楚地顯示大腦鐮硬膜呈線條狀長T1、短T2信號影，如血腫發生于一側時，則表現為線條狀低信號影下方見索條狀短T1信號影，如血腫發生于雙側時，則表現為中間線條狀低信號影、兩側為條狀高信號影，形成所謂雙軌征，血腫近大腦鐮緣表現為平直，外緣則表現為波浪狀，小腦幕硬膜下出血，在CT片上表現為大片或扇形狀高密度影，血腫近小腦幕緣邊界清楚、而另一側部分清楚、部分模糊，在MRI上小腦幕呈長T1、短T2信號影，血腫表現片帶狀異常高信號影，血腫邊緣改變與大腦鐮硬膜下血腫相同。筆者曾遇1例小腦幕硬膜下血腫呈扇形狀改變，占據小腦半球，當時誤診為小腦出血而行手術，術后明確為小腦幕硬膜下血腫，此時進行MR檢查很有必要，MRI的冠狀位能顯示小腦幕、小腦及枕葉的解剖結構關系，能對血腫準確定位，減少不必要的手術，大腦鐮并小腦幕出血，單側形成鐮刀狀，雙側呈“Y”形。由于MRI三維成像，軟組織對比度高于CT，并能清楚地顯示血腫與周圍組織解剖結構關系，因此MRI對特殊部位血腫診斷比CT更有優勢，為臨床的治療提供了可靠影像學依據。

3.3 鑒別診斷 特殊類型的硬膜下血腫主要應與縱裂池、小腦天幕蛛網膜下腔出血相鑒別。因硬腦膜與蛛網膜緊貼，僅有一條縫隙，只有在某種壓力被撐開時形成腔隙，蛛網膜不能伸入腦溝、池內，而蛛網膜下腔較寬，軟腦膜緊貼腦表面而伸入腦溝、腦池并與腦室相通，故CT表現有以下不同［3-4］：（1）前者血腫比較局限，邊界較為光整，清楚，后者邊緣模糊不規則，分布范圍廣；（2）前者血腫不能觸及胼胝體膝部，后者可緊貼；（3）前者血腫占位常見，后者較少見；（4）當一側小腦幕硬膜下血腫呈大片狀或扇形，且天幕緣模糊時，鑒別困難時，此時可行MRI冠狀或矢狀位檢查可明確鑒別做出診斷；（5）蛛網膜下腔出血隨腦脊液循環一般2d就被稀釋吸收，腦脊液檢查可見到血性腦脊液，而硬膜下血腫吸收較慢；（6）MRI由于多層次、多方位、多參數成像帶來更為豐富的診斷信息，對血腫的定位易做出鑒別診斷。另外，大腦鐮、小腦幕鈣化與特殊部位的硬膜下血腫極為相似，雖然兩者CT值相差很大，但由于容積效應的影響，并非絕對可靠，此時MRI檢查可發揮優勢，大腦鐮、小腦幕鈣化在T1WI、T2WI上都是低信號影，而血腫是異常高信號，可以做出鑒別。

［1］Centry LR.Imaging of head injury［J］.Radiology，1994，191：1－17.

［2］Bartels Verhagen WIM，Prick MJJ.Interhemispheric subdural hematome in adults：caser reports and a review of the literature［J］.J Neurosurgery，1995，36：1210.

［3］侯民羊，任建政，李潤根，等 .外傷性少見部位硬膜下血腫（附35例分析）［J］.實用放射學雜志，2001，17：195－196.

［4］張勇，柴汝昌，牛云，等 .特殊部位硬膜下血腫的CT診斷［J］.臨床放射學雜志，2002，21：599.