腹腔鏡膽囊切除術中膽管損傷8例分析

戚國成，代 果，曹 東

（廣元市劍閣縣人民醫院普外科，四川 廣元 628300）

隨著膽囊結石發病率的增加，膽囊切除術成為普外科最常見的手術之一。自從1991年8月我國云南曲靖第二人民醫院開展第1例腹腔鏡膽囊切除術（簡稱LC）以來，LC手術在各級醫院迅速開展，技術已趨成熟。它既是比較安全有效的手術，同時又是一個潛在危險性的手術。目前醫源性膽管損傷時有發生，而且大部份(90%以上)來自LC術[1]。2002年3月至2009年3月我院共施行LC術2 482例。8例患者發生膽管損傷，現結合文獻討論膽管損傷的原因、預防、處理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組2 482例LC術，術中發生膽管損傷8例，發生率為0.33%。男3例，女5例，年齡32-68歲。均為擇期LC術，其中6例發生在我院開展LC術前4年，2例發生在開展LC術后4年。術中7例及時發現并中轉開腹手術處理，1例術后3周剖腹探查時發現并處理。

1.2 膽管損傷的類型、原因、部位、處理方法和結果 見表1。

2 討論

2.1 LC術時醫源性膽管損傷的原因

2.1.1 解剖因素 因為膽道系統解剖關系復雜、變異大[2]。術中操作稍有不慎，即可能釀成大禍。解剖因素大致可能有以下原因：(1)將膽總管誤認為膽囊管，這是LC初學者導致膽管橫斷性損傷的主要原因。(2)對膽囊壺腹在LC術中的重要地位認識不足。膽囊壺腹與膽管交匯部解剖位置穩定，絕大多數標志清楚，是LC術中可先確認的重要解剖標志，對此認識模糊容易發生偏離解剖位置，跨過膽管分離。(3)未辨認清“三管一壺腹”的相互解剖關系，將其游離的管道(實際上是膽總管或肝總管)盲目自信認為是膽囊管導致誤判[1]202。(4)對雙膽囊動脈或起源于異常的膽囊動脈認識不足，一旦出血盲目處理鉗夾，造成膽管損傷。

2.1.2 病理因素 由于結石的刺激和炎癥的反復發作，使膽囊三角區域粘連，尤其是結石嵌頓在膽囊頸和膽囊管時，膽囊三角增生肥厚，粘連致密，加之相當一部份膽囊結石患者均較肥胖，脂肪堆積在膽囊三角，特別是困難類型的LC手術病人。如萎縮性膽囊炎，膽囊結石嵌頓、肥胖病人、膽硬變并結石、上腹部手術史等。

2.1.3 術者素質的因素 訓練有素的腹腔鏡外科醫師是減少LC并發癥的基本因素。腹腔鏡外科醫師應經過嚴格的技術培訓，還應對腹腔鏡手術的各項原理、器械性能、操作方法必須熟悉，還應適應腹腔鏡下的組織器官辨認、二維圖像的觀察，多種協調，密切配合，不能過分追求速度，盡量避免膽管損傷發生。

2.2 LC術膽管損傷的預防

2.2.1 嚴格掌握LC手術適應證的三個階段 根據陳訓如教授提出的三個階段，第一階段選擇單純性膽囊結石，無結石性膽囊炎、膽囊息肉病變等。第二階段在第一階段的基礎上操作技巧熟練，才能過渡，可以選擇部份困難類型腹腔鏡手術病人。第三階段是在第二階段基礎上進一步擴大手術適應證范圍，循序漸進是減少LC并發肝外膽管損傷的重要原因。分析我院8例手術中有6例就是盲目過信，未能有足夠經驗處理困難類型腹腔鏡手術病人所致。

2.2.2 正確掌握LC術中轉開腹手術指征，避免嚴重并發癥發生 術中遇到復雜情況時，手術安全性不大，應主動中轉開腹，應把手術的安全性和手術質量放在第一位。LC術成功的關鍵是膽囊三角處理，如方法不當可損傷肝外膽管。同時防止術中出血和止血對手術視野是否清晰至關重要，亦是降低肝外膽管損傷和中轉開腹的重要措施[3]。掌握正確的操作技巧也是防止誤傷肝外膽管的重要措施。我們的體會是始終靠膽囊壁分出膽囊三角，注意“三管一壺腹”的相互解剖關系，在膽囊三角盡量避免反復使用電凝，電切，避免直接損傷肝外膽道，避免盲目用鈦夾鉗夾膽囊三角區出血點，必要時也可以采用逆行剝離膽囊，特別是對困難類型腹腔鏡手術病人。一旦懷疑和發現膽管損傷應立即中轉開腹。

表1 8例膽管損傷的類型、原因、部位、處理方法和結果

2.3 LC術膽管損傷的處理 醫源性膽管損傷應當立即發現即時作整形處理，因為是新傷，組織解剖比較正常，修復效果遠比再手術好。對于膽管損傷的處理原則是通暢引流，防止膽道狹窄、膽道感染和結石形成[4]。術式選擇應視膽管損傷的部位、類型和時間而定。

2.3.1 單純修補術和膽管缺損修復 本組1例采用可吸收縫線直接縫合未置T型支撐管引流，術后恢復良好，無膽管狹窄及感染發生。但此類手術我們認為應持謹慎態度，必須明確肝外膽管無病理改變，小的點狀或裂口較短時，缺損縫合后無張力、膽管周徑無改變和無狹窄時可施行。膽管缺損修復或端端吻合術加T型支撐管引流術。本組3例采用缺損修復加T管引流術；其中2例采用直接縫合缺損，1例采用肝圓韌帶修補，均作T型號支撐引流3個月、T管造影正常。1例采用膽管端端吻合術加T型支撐管引流3個月，T管造影正常，恢復良好。我們的體會是修補缺損時無張力，保證血供，T管必須支撐，粗細合適，過細起不到支撐作用，引起術后膽道狹窄；過粗則壓迫膽管引起缺血壞死、膽汁漏等。T管一短臂應超過吻合口，但有學者提出T管應支撐半年以上[5]，如吻合時用細的可吸收縫線黏膜對黏膜吻合。如術中發現吻合口張力較大時，可適當松動和游離胰頭十二指腸。

2.3.2 膽腸吻合術 主要采用膽管空腸端側或是側側Roux-en-y吻合術置T型管支撐引流。本組3例均采用此手術，2例隨訪6年以上患者恢復良好，1例(術后3周再手術)術后兩年反復發生膽道感染，建議到上級醫院進一步治療。對于復雜的肝外膽管損傷，特別是肝門部膽管及其以上膽管的損傷，需根據損傷部位和程度采取不同的膽腸吻合手術方式，且復雜的膽漏應該在有肝膽專科的醫院并由有經驗的醫師進行處理，以避免肝門部膽管狹窄給病人帶來的痛苦和以后的再手術[6]。成都軍區總醫院全軍普外中心經過大量的臨床實踐發明了球囊漸進擴張法處理和預防膽道狹窄取得了較好的臨床療效。該術式吻合口無張力，血運良好，極少發生吻合口瘺，也不容易發生吻合口狹窄及逆行膽道感染，并可防止術后急性胰腺炎。只要在操作中注意吻合口夠大，黏膜對黏膜，空腸黏膜不要內翻過多，“無功能”腸段不應少于40 cm，以防逆行膽道感染。

[1]陳訓如,田伏洲,黃大熔.微創膽道外科手術學[M].北京:軍事醫學科學出版社,2000:197.

[2]黃曉強,黃志強.醫源性膽管損傷的處理[J].中國實用外科雜志,2001,21(7):413.

[3]雷鵬舉,劉 榮,王定新.急性結石性膽囊炎早期腹腔鏡手術的可行性及手術方法探討[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(3):233-235.

[4]李平軍,楊峻峰,胡 偉,等.腹腔鏡膽囊切除術并發癥的防治[J].腹部外科,2005,18(2):98-99.

[5]郭善禹,孫健民.支撐導管內加壓防治膽腸吻合口狹窄的超微結構研究[J].中華外科雜志,1995,33(10):626-629.

[6]李 果.腹腔鏡膽囊切除術并發癥的防治體會[J].四川醫學,2010,31(5):636-637.