預防正畸矯治過程中牙釉質脫礦的研究進展

釉質脫礦已經成為固定正畸治療過程中最為嚴重的并發癥之一，研究顯示固定矯治過程中牙面脫礦的發病率接近60%，且以青少年患者尤為多見[1]。因此，廣大學者和正畸臨床醫生一直努力尋找一種可靠、有效的預防措施。本文就目前常用的預防措施綜述如下。

1口腔衛生措施

1.1 刷牙:刷牙是去除牙菌斑，預防齲病、牙周病，促進口腔健康最有效的方法之一，正確有效及時的刷牙，對于正畸患者尤為重要。關于刷牙方法，Chadwick[2]認為對于清除菌斑，刷牙技術要比牙刷的設計更為重要。目前，在我國口腔健康教育中所廣泛宣傳的刷牙方法為豎刷法，這種方法不能最有效的清除牙面菌斑[3]。研究表明，采用改良 Bass 刷牙方法，能夠有效除去齦緣區和牙齒鄰面菌斑[4]，因此，在臨床上建議固定正畸患者采用改良Bass刷牙法。但是，由于改良Bass刷牙法難于掌握，因此，目前并未被患者廣泛采用。系統化刷牙可有效降低固定正畸患者的牙面的釉質脫礦發病率，因此，在固定正畸治療之前，我們會對患者進行口腔衛生宣教，要求患者采用改良的Bass刷牙法，每天刷牙5次，每次3～5min ，最好在飯后5min內刷牙，同時我們建議患者采用含氟牙膏，以降低釉質脫礦的發病率。經過調查研究表明，經過口腔衛生及刷牙方法的宣教，能夠有效降低釉質脫礦的發病率，但是并不能達到完全預防的目的[5-6]，尤其是對于自主能力不強的青少年以及口腔衛生意識較差的患者群，該方法效果并不理想。

1.2 漱口:漱口可減少口腔細菌及食物殘渣。使用含有藥物制劑的漱口液(如洗必泰等)可有效抑制口腔內細菌的繁殖及其產酸能力，降低齲病及釉質脫礦的發病率[7]。有研究表明，采用洗必泰漱口液能有效減少固定矯治器周圍變形鏈狀球菌的數量及唾液鏈狀菌的數量[8-9]。但是漱口僅為輔助措施，單純漱口很難清除菌斑以及矯治器下方的食物殘渣[10]。

1.3 牙周潔治:定期對正畸患者進行牙周潔治能有效去除口內的菌斑和結石，從而減少牙釉質脫礦及牙周病的發病率[11]。同時，能夠減輕矯治器對牙周組織的影響，減輕牙齦炎癥反應[12]。但是，牙周潔治，也僅僅為口腔衛生維護的輔助途徑，并不能達到有效預防釉質脫礦的目的。

2氟化物的應用

氟化物具有降低牙釉質溶解度，促進牙釉質再礦化，以及抑制菌斑內細菌活性及菌斑內細菌產酸而增強釉質的抗脫礦能力[13-14]。局部用氟有顯著的防齲作用，正畸過程中局部應用氟化物可以有效預防牙釉質脫礦的發生。

2.1 氟溶液:臨床常用氟溶液種類較多，如2%NaF溶液，8%SnF2 溶液等。Bryant[15]研究發現在粘托槽前一周連續用8%SnF2 溶液涂擦釉質4min，可有效預防釉質脫礦的發生。但是氟溶液在口內很快會被唾液稀釋而消失，不能對牙面進行長時間有效保護，需要醫生反復大量操作。

2.2高濃度氟凝膠:高濃度氟凝膠一般僅供專業人員使用，能較持久地存在于牙面。但是缺點在于濃度高，毒性較大，同時容易被患者吞咽。尤其對于生長發育高峰的青少年兒童要慎用。

2.3氟化泡沫:氟化泡沫是將NaF和氫氟酸溶于0.1M的磷酸中，氟離子濃度為1.23%，pH值為3.0～4.0，用量是含氟凝膠的1/4～1/5，氟化泡沫能較長時間存在于口內，持續釋放氟離子。

2.4含氟粘結劑:①玻璃離子粘固劑:能夠長期有效緩慢釋放氟離子，預防釉質脫礦，但是由于玻璃離子粘固劑粘結強度較差，因此不能用于托槽的粘結;②含氟樹脂粘結劑:含氟樹脂粘結劑是在復合樹脂中加入適量氟化物。通過氟離子的緩慢釋放，防止釉質脫礦。但是Ghani的體外研究實驗說明，含氟樹脂粘結劑的氟化物釋放很快，8天后基本和普通樹脂粘結劑無明顯差異[16]。同時有學者研究顯示，含氟樹脂粘結劑與普通樹脂粘結劑相比，釉質脫礦的發病率無顯著差異[17]。

2.5氟保護漆:氟保護漆的主要成分為0.1%的雙氟硅烷，通過局部使用氟保護漆涂布于牙面后，形成氟磷灰石樣物質沉積于釉質表面，從而增加釉質的抗脫礦能力。任曉敏等[18]對286例固定正畸患者采用氟保護漆托槽邊緣封閉，發現使用氟保護漆后牙釉質脫礦發生率明顯降低。

3 復合樹脂在預防固定正畸矯治過程中的牙釉質脫礦方面的應用

自從20世紀60年代復合樹脂材料出現以后，樹脂材料在口腔醫學界的應用日新月異，主要類型有通用型、超微填料型、流動型、后牙用復合樹脂和聚酸改性復合樹脂等[19]。復合樹脂材料作為牙面封閉材料，最早運用于窩溝封閉，取得了滿意的臨床效果。有研究表明[20]，流動復合樹脂由于具有較好的流動性及柔韌性，能夠順利進入牙面的窩溝點隙內，形成良好的物理封閉層。流動復合樹脂與牙面的集合除了機械嵌合力以外還能夠形成良好的化學結合[21-22]，因此能夠提供足夠的粘結力?；谝陨涎芯?，學者們嘗試采用流動復合樹脂對牙面進行不同方式的封閉，以預防釉質脫礦、齲病的發生。

3.1托槽周圍封閉:窩溝封閉在臨床上的廣泛應用為廣大學者解決固定正畸治療中并發的釉質脫礦問題提供了新的思路。1996 年，Frazier用光固化無填料樹脂對粘結托槽后的牙釉質表面進行封閉，研究結果表明，80%被封閉的牙齒未發生釉質脫礦，而對照組均有不同程度脫礦，證實用光固化無填料樹脂對托槽周圍封閉可以預防牙釉質脫礦[24]。蘭青等[25]采取 Single bond 流動復合樹脂封閉粘結托槽周圍牙面的方法擬預防固定正畸治療中牙釉質脫礦，結果表明Single bond流動復合樹脂與離體牙釉質的抗剪粘結強度能滿足正畸臨床要求。同時，將Single bond 流動復合樹脂封閉應用于臨床，結果發現封閉組釉質脫礦減少，與對照組有顯著差異性[26]。但是，由于臨床釉質脫礦的好發部位為托槽齦方的頸部區域，僅對托槽周圍進行封閉并不能完全將牙面與致齲環境完全隔離，導致了牙齒頰面的頸部區域脫礦仍然不可避免。

3.2 表面封閉:1990 年，Joseph[27]使用無填料和微填料復合樹脂作為封閉材料對牙面進行封閉后粘結托槽以預防釉質脫礦[27]，表明封閉劑可以對牙齒頰面進行有效封閉，同時托槽脫落時，斷裂面位于粘結劑與牙釉質之間。這一發現引起了廣大學者的關注。國內相關文獻也有此類研究，劉郁用津京釉質粘結劑-Ⅱ對牙釉質表面進行封閉，發現經過封閉的牙齒的牙釉質人工齲損深度和脫礦量均低于未封閉組，但兩組差異無統計學意義，因此，他認為使用無填料樹脂進行牙面封閉可能是解決正畸過程中釉質脫礦的可行手段之一[28]。Lowder 等[29]用 Pro Seal 高填料光固化封閉劑對牙面進行封閉后采用不同的四種粘結劑粘結托槽，經研究發現封閉后牙面的粘結強度可以滿足臨床要求，18個月后發現光固化封閉劑不影響托槽的脫落率。張兆德等[30]采用成品Filtek Flow 1400A3流動復合樹脂對牙表面進行封閉，并對封閉后的抗剪粘結強度，抗磨耗性能以及封閉后的預防釉質脫礦性能做了離體牙實驗，結果證明，Filtek Flow 1400A3流動復合樹脂封閉后粘結托槽的強度滿足臨床工作要求，同時具有良好的抗磨耗性以及預防脫礦能力，但是這種成品的流動復合樹脂的顏色、光澤度、流動性等與理想的表面封閉層還有差距。

綜上所述，我們可以看出，國內外學者就如何預防固定正畸治療中粘結托槽牙面牙釉質脫礦進行了大量的研究，目前，主要集中在口腔衛生行為、含氟制品等的應用，但是這些預防措施需要患者良好的配合，同時氟化物劑量難確定、釋放氟的時限性及需要反復涂抹等，影響了其預防效果。而樹脂材料封閉法則不失為一種具有可靠的預防釉質脫礦效果的解決固定正畸過程中牙釉質脫礦問題的新思路，期待廣大學者的進一步研究。

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[收稿日期]2010-04-20 [修回日期]2010-06-07

編輯/李陽利