皮內縫合在頭皮縫合中的應用與改進

皮內縫合，也被稱為無疤縫合，因其瘢痕小，且不需拆線，在外科手術中尤其是在整形外科學中已應用廣泛，在國外也有報導[1]，但因為頭皮血供豐富，帽狀腱膜下層組織疏松等特點，少有人進行頭皮的皮內縫合，筆者結合自已的臨床經驗，對412例顱腦腫瘤患者頭部皮膚的縫合進行了探索，引進了微創的理念，對這一技術進行了探討和改進。

1資料和方法

1.1 一般資料:男210例，女202例，平均年齡40.6歲。經乙狀竇后入路110例，經巖入路(即經巖骨或顳骨巖部入路)8例，經翼點入路145例，半球腫瘤手術112例，后正中入路37例。

1.2 操作方法:412例患者均以抗菌微喬(Polyglactin)1-0可吸收線線進行連續縫合帽狀腱膜層。從切口一端起連續縫合帽狀腱膜，一直縫到切口的另一端打結，針距一般0.5cm，深淺一致，在縫合過程中縫線要保持一定張力。若切口較長，先在切口的張力部位間斷縫合膜狀腱膜進行定位對合皮膚，并留有線尾，尤其是馬蹄形瓣的拐角處。然后進行連續縫合帽狀腱膜層并分段與留有線尾的間斷縫合線進行打結，以確保連續縫合線不松開，且在縫合過程中，筆者是以頭皮夾鉗分段取下頭皮夾，這樣可在大大的減少縫合頭皮時的出血。且帽狀腱膜層就恢復了術前的封閉狀態。再以4-0 微喬皮內縫合線進行皮內縫合。縫合時助手以吸引器吸走傷口內出血進行計量，并計算縫合所需要的時間。縫合之后再以彈力繃帶進行加壓包扎。

1.3 結果:每10cm傷口，頭皮縫合時平均出血量40ml，平均縫合時間21min。術后平均住院日7.1天，412例病人中頭皮切口I期愈合，無縫線過敏反應、皮下積液、傷口感染及腦脊液漏發生，隨訪3個月結果所有患者頭皮均愈合良好。

2討論

2.1 目前常規的頭皮縫合方法有兩種，一是以絲線間斷縫合帽狀腱膜，再以絲線間斷縫合皮膚，自Cushing提出要縫合帽狀腱膜以來，一直是經典的頭皮縫合方法，但該法在縫合時出血較多，且術后較多的病人會出現線結反應，使帽狀腱膜縫線吐出傷口緣，一方面增加患者的心理壓力，同時也增加了感染的機會。另有人主張全層縫合，這樣可以減少線結反應，但是因為沒有分層縫合帽狀腱膜層，使頭皮縫合的張力增加，延長了拆線的時間，也增加了切口愈合不良的機會，全層縫合頭皮中一定要縫合到帽狀腱膜層，但在切開的頭皮中帽狀腱膜較易回縮，易被漏縫，會增加出血及皮下積液的機會，甚至影響美觀。筆者早期多采用前一種方法縫合頭皮，該法每10cm傷口，平均出血約60ml，耗時30min左右。后一種方法雖耗時較少，但出現并發癥幾率高，早已費用。

2.2 有人提出采用可吸收合成縫線替代絲線縫合帽狀腱膜，效果良好。認為1-0號微喬可吸收線物理化學特性穩定，無毒，無致熱及抗原反應，主要靠水解反應降解，繼而在體內吸收和代謝，臨床使用無不良反應。其強度足以閉合帽狀腱膜層及肌肉層，且縫合線要在3個月后再被吸收，此時傷口已愈合。使用可吸收合成縫線縫合帽狀腱膜，操作簡單，可減少術后腦脊液漏及術后感染，效果可靠[2]。筆者選擇了1-0號微喬可吸收線進行帽狀腱膜層間斷結合連續縫合，使帽狀腱膜充分對合，而且比較緊密地形成了一個封閉腔，從而減少了細菌入侵的機會，也未出現頭皮裂開或感染現象，同時也起到了很好的止血作用。本組資料結果顯示縫合頭皮時的出血能確保在40ml/10cm以內。對于枕下乙狀竇后入路，及在切口中有肌肉切開者，可先對肌肉進行間斷縫合，再連續縫合皮下層。之后以4-0微喬皮內縫合線進行皮內縫合時皮膚切口已基本不出血。

2.3 采用帽狀腱膜的連續縫合可減少了頭皮感染腦脊液漏的發生率，同時有效預防了絲線頭反復從頭皮長出，從而減少了患者的痛苦和心理負擔[3]。筆者在帽狀腱膜連續縫合的基礎上再進行皮內縫合，完畢后對傷口以彈力繃帶進行加壓包扎，以確保傷口無死腔，能緊密愈合，并減少術后傷口水腫，3～4天后換藥，再以彈力繃帶進行加壓包扎1周，中間可再換藥一次，以觀察傷口愈合情況。要注意的是換藥時傷口暴露時間不可過長，否則仍會出現傷口周圍皮膚水腫。在加壓包扎情況下，術后一般不用外引流。就筆者納入本研究的412例患者，未見頭皮感染情況，也無線頭外露情況發生。本法不需要拆線，縮短術后的住院時間同時也進一步減輕患者術后的心理壓力，促使他們能早期進行康復活動。因該法簡單易行，易于普及和推廣。

[參考文獻]

[1]Singh-Ranger D. A simple technique for the retention of a subcuticular suture[J].Surgeon，2003，1(3):149-151.

[2]陳林寶，鄭志文.應用可吸收合成縫線縫合帽狀腱膜251例分析[J].中華現代外科學雜志2006，3(5):470.

[3]史振宅，李衛杰，劉鐵彪，等.頭皮縫合技術的改進-附180例臨床分析[J].中華神經外科雜志，2006，22(4):198.

[收稿日期]2009-12-23 [修回日期]2010-03-26

編輯/張惠娟