鼻整形幾個問題的探討

鼻子位居“五官之首”，重要性毋庸置疑。法國哲學家巴斯卡魯曾有一句名言:“如果埃及女王的鼻子不高，世界歷史也許會重寫”。已故著名整形外科專家宋儒耀教授則將鼻子在面部容貌中的位置比作“林中之塔”，考慮到鼻位居人類面部正中且最為突出的特點，這種比喻是十分恰當的。而由于鼻在面部的突出位置，在面部整形美容手術中，理應受到高度重視，其手術效果的好壞直接影響到人容貌的美麗與否。鼻整形手術不但是一門科學，更是一門藝術。近年來，鼻美容手術受到空前的重視，特別是有一批年輕的學者致力于研究鼻整形術，這是一件好事。本期雜志集中刊出幾篇鼻整形術的文章，對于推動鼻整形術的深入研究很有意義。筆者應邀就此寫個述評，考慮到鼻整形的復雜性，很難在一篇文章中將所有的問題說清楚，也考慮到本期雜志刊登的文章所涉及的鼻整形內容的局限性，很難有針對性地進行評論，現將筆者認為目前在鼻整形中最重要的幾個問題提出來進行討論，希望起到拋磚引玉的作用。不當之處，希望各位同道批評指正。

1東西方鼻整形的差異性

1.1 雖然人類最早的整形外科手術始于印度人的鼻再造，已有三千年左右的歷史，但以歐美整形外科為代表的現代整形外科只有一百年左右的歷史，而鼻整形是西方國家最早開展的一類整形外科手術。他們通過解剖研究，詳細闡述了骨骼、軟骨等鼻支撐結構及其各亞單位對鼻外形的影響和力學原理，同時對外被和內襯的軟組織的結構與作用有詳盡的描述。在此基礎上研究了手術切口入路、各組織結構的分離技術、骨骼與軟骨的截斷、移位和外形重塑等手術方法，形成了一整套的鼻整形技術，出版了大量的鼻整形專著，并不斷推出鼻整形手術所用的專門器械。毫無疑問，中國整形外科醫生目前所采用的鼻整形技術絕大多數源于西方。

正是由于現代鼻整形術源于西方，國內一些學者，特別是年輕學者往往容易熱衷于模仿西方人的方法，而忽視了東方人與西方人鼻整形的不同。

1.2 而東方人鼻整形之所以不同于西方，主要在于以下幾個方面:

1.2.1 東西方鼻整形在解剖結構基礎上存在巨大差異:鼻子每天能夠把大約十四立方米的空氣送入肺里，并且所有這些空氣都是要符合要求的:進入肺內的空氣最好是溫暖、濕潤而且潔凈無塵的。這時，我們的鼻子就要充當一個空氣的“加熱、加濕和凈化裝置”。不同環境下，人類的鼻子承受的工作壓力是不同的。在長期的進化之后，人類基本上都獲得了適應其居住地的、理想的鼻子，在溫度和濕度相近的地區，當地居住者的鼻子形狀往往也是相近的。白種人的祖先很多來自寒冷地區，為了使吸入肺部的空氣得到加溫和濕化，其鼻逐漸演化的越來越大、越來越高、越來越長;而處于熱帶的非洲人由于不需要對吸入的空氣加熱和濕化，其鼻以扁平為特點;以中國人為代表的東方人由于久居溫帶，其鼻的外形就居于以上兩者之間。概括來講，西方人與東方人比較，其鼻骨骼和軟骨支架高大，表面的皮膚和皮下組織薄，鼻尖下延，而東方人皮膚軟組織厚、骨骼和軟骨支架小，由于西方人鼻表面的軟組織薄，因此，鼻外形\"骨感\"更加明顯、輪廓更加清晰，而東方人鼻部皮膚軟組織肥厚，軟骨相對不發達，因此鼻外形棱角不分明、鼻尖圓鈍，各亞單位分界也不如西方人清楚。

1.2.2 另外一個重要區別是東西方文化的差異:西方人由于鼻子高、大、寬、長，所以以鼻部縮小手術為主，做隆鼻加高手術的很少，而在東方人則由于鼻子“矮、小、窄、短”，所以鼻整形以做“加法”手術為主，尤以隆鼻術最為流行，究其深層次原因，可能與現代西方相對強勢的經濟文化對東方的影響有關，東方人在生活“西化”的同時，也不自覺地喜歡讓自己的容貌“西化”。

1.3 由于上述兩個原因，在各類整形外科手術中，鼻整形成為東西方差異性最大的手術之一。因此，對于中國整形外科醫生，特別是年輕醫生，在學習和借鑒西方整形外科醫生的鼻整形手術技術時，應該時刻注意到東西方鼻整形手術上的差異性，決不可簡單模仿。

2 鼻整形材料的選擇

如前所述，東方人流行隆鼻術，以做“加”法為主，主要通過置入各種材料來加高、延長和調整鼻的外形。現有的材料主要有三大類:

2.1 人工合成的固體置入材料，以醫用硅橡膠和聚四氟乙烯膨體為代表，西方一些學者反對用硅膠材料做鼻整形的置入材料，理由是容易外露，但事實上硅膠目前仍然是國人最喜歡用的隆鼻材料，也許是因為中國人用的量很大，積累的經驗更加豐富，也許是中國人皮膚厚，總之，外露的比例并不是很高，所以持續應用幾十年而未被淘汰。聚四氟乙烯膨體早期推出時倍受推崇，但實踐證明其近遠期難以控制的感染并發癥成為限制其應用的最主要原因。

2.2 生物材料:自體組織由于沒有異物排斥反應、沒有異體排斥反應，理論上講是最好的移植材料，但考慮到供區的代價，許多患者又難以接受。但對于張力比較大的部位如鼻尖，自體軟骨、真皮和筋膜是最好的防治外露的襯墊材料。肋軟骨是傳統的自體軟骨供區，但在移植時不要忽略其遠期有可能吸收和變形，耳軟骨的局限性是量有限且硬度較差，近年來，使用鼻中隔軟骨的醫生越來越多，總之，三種軟骨各有所長、各有所短，究竟選擇何處作為供區，必須要結合受術者的具體需要制定最合理的方案，因人而異。來自臀溝和腹股溝等隱蔽部位的自體真皮和來自頭皮下的顳筋膜在防治鼻尖移植材料外露方面有其獨特的優勢。曾有許多學者嘗試用異體或異種材料移植隆鼻，遠期高吸收率是多數學者最終得出的結論。

2.3 液態注射材料:西方人和中國人都有液態硅膠注射隆鼻的慘痛教訓，主要的問題是如果出現異物排斥反應和異物肉芽腫時無法完全取出注射材料。中國人用親水性聚丙烯酰胺水凝膠注射隆鼻幾乎重復了液態硅膠注射隆鼻的同樣錯誤。現在看來，并不一定是材料的化學成分一定有毒，液態硅膠和固態硅膠的基本成分是一致的，主要的差別是一旦出現問題，固態硅膠很容易取出，有“退路”，而液態硅膠由于與軟組織交織在一起，沒法取干凈，沒有“退路”。而近年來重新流行起來的注射隆鼻，由于選擇的材料是透明質酸和膠原等可吸收材料，應該得到肯定，由于其微創性，頗受懼怕手術痛苦的求美者歡迎，但也由于術后一年左右就發生吸收，這樣的注射型鼻整形技術效果不能持久，并且也不可能適合所有鼻整形，尤其是術前條件較差需要較大改造力度的鼻整形受術者。

3鼻尖整形

如果把鼻整形比作皇冠，那么鼻尖整形就是皇冠上的明珠。鼻尖整形作為絕大多數鼻整形手術最終收尾的步驟，既是最重要的，也是最顯功力的和最容易出效果的一個部分。由于西方人鼻尖皮膚薄、塑形相對容易，而中國醫生以往在做隆鼻術時不太注重鼻尖精細結構和外形的重塑，近年來隨著整形技術發展和人們審美水準的提高，以及受到“韓流”等國外整形同行的影響，越來越多的醫生開始關注鼻尖的細微結構和形態，這個領域有必要進行深入的研究，因為西方人的經驗不適合東方人，當然韓國和日本同行的經驗很值得借鑒。目前我們面臨的主要問題是:①用什么材料:硅膠由于太硬、又是異物，容易外露，聚四氟乙烯膨體太軟，容易感染，故自體軟骨可能是最好的材料;②怎么塑形:國人關于鼻部的審美尤其是鼻尖的審美標準，尚需要深入調查研究，重塑的鼻尖應該與受術者鼻部整體審美相契合，又符合大眾審美標準;③皮膚和皮下組織等外被組織的處理:中國人鼻尖皮膚偏厚，特別是那些油性皮膚的人，由于真皮層頗厚，皮下脂肪和血管網分布也有相應特點，手術中處理起來頗為困難，有限的皮下組織加上增厚的真皮使軟組織的重塑十分困難，特別是需要去除皮下軟組織時，“去”少了效果不好，“去”多了表面皮膚又容易發生壞死，因此，“度”的拿捏頗為重要;④內部結構的重塑:要有好的外部形態，離不開好的內部結構的支撐。對于先天發育較差有時甚至近乎缺如的內部支撐結構，如何通過合適的材料，采取合適的方式進行恰當的組合，盡可能合理的模擬出天然的結構，進而得到外形漂亮的鼻子，是很值得認真總結研究的。

4鼻整形與其他整形之間的關系

4.1 審美協調性的關系:鼻子作為面部的一個組成部分，必須與面部其他五官以及面部整體相協調，甚至要與整個身體比例協調，否則就是不美的。一個有經驗的整形外科大夫應該學會分析鼻子與其他五官結構的協調性，然后再決定如何處理不正常的比例關系，以免鼻整形術后出現效果不滿意。其中，三庭五眼的比例關系、鼻部與頦部的關系、鼻部與口唇部的關系、鼻部與眼睛的關系，格外值得重視。

4.2 與其他整形手術間的關系:現在很多求美者往往希望通過整體化的、多元化的美容手術組合來實現其審美訴求，做鼻整形的往往并不只單做鼻部手術。此時就要綜合考量患者術前條件和具體要求，將鼻整形作為手術整體計劃中的一個重要組成部分但非全部，為其制定最為合理的手術方案，循序漸進地有序實施。例如是否與眼部手術同時實施，是否以及相隔多久在面部輪廓手術之后實施等等。

4.3 鼻整形手術中破與立的關系:對術前原有鼻部結構的解剖以及對于自身材料(尤其是鼻中隔軟骨)的切取，可以視為“破”。而新的鼻部結構的重塑，可以視為“立”。在鼻整形手術中離不開這一破與一立的矛盾關系。手術應該采取開放還是閉合的切口，哪些結構可以而且應該被打開和充分解剖，哪些結構應該盡量保有其完整性，哪些結構可以動，哪些結構不應該動，或者動過以后必須恢復甚至加強其強度和完整性，各種結構在術后近期和遠期會發生哪些變化，這些都是應該通過理論學習和實踐經驗的積累，必須盡快搞清的問題。

不難看到，隨著鼻整形理念上的提升和突破，審美理論的不斷總結和提高，先進技術的推廣和普及，各種材料尤其是自體軟骨移植物的合理運用，特別是整形美容市場的蓬勃需求，必會使我國鼻整形領域的熱點不斷涌現，發展日新月異，并受到越來越多的關注。