根尖刮治術治療48例有瘺型根尖周炎遠期療效臨床觀察

[摘要]目的:探討根尖刮治術對于完善根管治療后的有瘺型根尖周炎的遠期療效。方法:選擇經完善的根管治療后瘺管持續存在遷延不愈達6個月以上的患牙48顆，行單純的根尖刮治術。結果:93.8%患牙術后取得了良好的治療效果，前牙區療效優于雙尖牙區。結論:對于完善根管治療后瘺管型根尖周炎的患牙，根尖刮治術是一種有效的治療方法。

[關鍵詞]根尖刮治術;有瘺型根尖周炎;根管治療

[中圖分類號]R781 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455(2010)06-0894-03

A long-term observation of the clinical effect of 48 cases after periapical curettage in the treatment of fistula periapical periodontitis

ZHANG Zhi-hong1，JIA Li2，LU Wen-bo2，DING Bo2

(1.Department of Stomatology，Xiangfan Central Hospital，Xiangfan441021，Hubei，China;2.Department of Stomatology，Guang'anmen Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences)

Abstract:Objective To discuss the Clinical Effect after Periapical Curettage in the treatment of fistula Periapical Periodontitis after perfect root-canal treatment.Methods 48 Cases of fistula Periapical Periodontitis over 6 months after perfect root-canal treatment are treated by Periapical Curettage. Results After 2 years of follow-up it shows that 93.8% of the 48 teeth treated gets good therapeutic effects. The curative effect in anterior teeth is better than that in bicuspid teeth. Conclusion Periapical Curettage is effective in the treatment of fistula Periapical Periodontitis.

Key words:periapical curettage;fistula periapical periodontitis;root-canal treatment

根管治療術是治療根尖周炎的首選方法。近年來，隨著根管器械和根管治療技術的進展，根管治療的成功率不斷提高，其治療成功率在53%～94.5%[1]。但是對于一些病程較長、根尖病變嚴重的患牙，雖然經過完善的根管治療，仍然有部分患牙不能治愈。本文收集我科2005～2009年以來收治的經過完善根管治療6個月后仍然存在瘺管的根尖周炎患者48例，進行單純的根尖刮治術，取得了良好的效果。

1材料和方法

1.1 一般資料:選擇2005～2009年，來我科就診，經完善根管治療半年以上的瘺管型根尖周炎患者48例。所有患者經X線檢查，根充完善，無超充和欠充，根尖稀疏區≥5mm，根管治療后瘺管遷延不愈或反復發作病程達6個月以上。本組病例中男性27例，女性21例，年齡19～65歲，前牙共39顆，雙尖牙共10顆。具體牙位分布見表1。

1.2 手術方法

1.2.1常規消毒鋪巾，麻醉方法同該牙拔牙麻醉方法相同。為了減少術區出血，可以用含1/20萬腎上腺素的麻醉藥進行術區浸潤。

1.2.2切口選擇:根據瘺管存在的位置，可以選擇唇頰側或舌腭側入路。為了取得良好的手術視野，如果可能應盡量選擇唇頰側入路。為了充分暴露，設計凸向冠向的弧形切口。切開粘骨膜全層，根向翻瓣至根尖遠端約5mm處，充分暴露術區。

1.2.3根據病變范圍，用銳利的刮匙將根尖周圍的病變組織徹底刮除，直至露出健康骨壁;使用根面銼，將位于病變區域內的牙根表面感染牙骨質去除，暴露新鮮牙骨質。應特別注意位于根面背側區域病變組織的清理，務必盡量清除病變組織;如病變累及鄰牙，受累部分病變組織應一并清理干凈。

1.2.4慶大鹽水徹底沖洗創面，防止病變組織碎屑殘留。

1.2.5縫合創口，局部棉卷加壓止血，一般不使用抗生素，術后一周拆線。

1.2.6注意事項:此手術主要適于上下頜前牙，對于雙尖牙要求根尖病變與上頜竇有一定距離;同時行下頜雙尖牙手術時應注意保護頦孔及頦神經，以免損傷后易引起下唇長期麻木。

1.3療效判斷標準:有效:主觀無不適感或輕度咀嚼不適但較術前好轉，患牙瘺管愈合，無叩痛，無松動或松動度降低，咀嚼功能正常;X線片顯示根尖稀疏區縮小或有新生骨小梁形成。無效:治療后患牙出現疼痛、竇道，松動度無明顯改善甚至加大，有明顯咀嚼不適;X線片顯示根尖稀疏區無變化甚至擴大。

2結果

2.1 術后隨訪6個月、1年、2年，檢查患牙并拍根尖片，93.8%患牙手術后取得了良好的治療效果(見表2)。

2.2 術后6個月、1年、2年復查，前牙區有效率均高于雙尖牙區，差異有顯著性(P<0.05)，具體結果見表3。

3典型病例

桂某，因“右上門牙烤瓷牙牙根反復出膿包1年”求治。病史:患者3年前因右上門牙外傷折斷在外院治療多次后烤瓷冠修復該牙，約1年前開始該牙牙根唇側反復出現膿包，口服抗生素或破潰后可緩解，無其他明顯不適。檢查:12烤瓷冠修復體形態、顏色尚可，唇側根尖部可見瘺管存在;烤瓷冠邊緣密合性不良，齦緣稍紅腫，探出血(+++)，叩(±)，松(-)，根尖片示:12根管充填不嚴密，根管欠充填，根尖大面積低密度影像存在。經重新根管治療后，根充嚴密，根管恰填，根尖瘺管觀察6個月未愈合，根尖暗影面積無縮小，予根尖刮治術。術后1年隨訪，根尖低密度影像基本消失，見大量新生骨小梁形成，金鉑烤瓷冠重新修復，患者滿意。整個治療過程中舊烤瓷冠作為臨時冠(如圖1～5)。

4討論

根管治療術對于絕大多數根尖周病都是最簡單的治療方法，但即使是完善的根管治療術其療效也常受到病灶性質和病損程度的限制。完善根管治療后根尖周病損持續不愈的原因主要有[2]:①解剖形態復雜根管的根尖段病原微生物殘留引起持續根內感染;②病原微生物定植于根面或根尖周引起根外感染;③內源性膽固醇晶體積聚激惹根尖周組織;④真性囊性病變;⑤根尖周病損呈瘢痕樣愈合。從免疫學角度看，目前多數學者認為在根尖周病變的致病過程中，既有非特異性炎癥反應存在，也有特異性免疫反應參與[3]，根管系統可起一種抗原的貯留和通道作用，尖周是尖周病免疫反應的場所，根尖周病也是免疫反應的結果。研究發現:在環境因素的誘導下，根管生物膜中部分浮游菌可穿過根尖孔和牙本質小管侵入根尖周組織而形成根尖生物膜[4]。難治性根尖周炎的根尖生物膜結構致密，強大的宿主免疫系統就很難通過免疫防御機制消除成熟的生物膜，同時根尖生物膜對機體免疫系統的抵抗作用會加速細菌、代謝產物以及免疫復合物的播散，所以生物膜的特殊結構決定了其特有的性質，對抗生素的耐藥性、抵抗機體免疫作用和液體沖刷作用的能力增強了細菌毒力和致病性，成為難治性根尖周炎療效欠佳和經久不愈的根源[5]。根尖刮治術通過手術清除根尖病灶內毒素等病原刺激物，改變了尖周內環境而促使尖周組織的愈合;從組織生理學來看，牙周組織是一種修復力極強的組織，通過完善的根管治療處理原發病灶后，又通過根尖刮治術去除根尖周生物膜等病原刺激物，無疑比機體自身清除病灶容易得多，為提高尖周病的愈合速度和愈合能力提供了重要的條件。

根尖外科手術不僅要去除根尖病變組織，更重要的是封閉根管系統[6]。完善的根管充填可以阻止根尖微滲漏的發生，起到良好的根尖封閉作用，也是根尖外科手術成功的關鍵[7]。因此，所有的患牙術前均需進行完善的根管充填。由于絕大多數患牙經完善根管治療后，根尖周病變可以自行愈合，因此手術適應證應從嚴把握，以免增加患者不必要的痛苦和經濟負擔。

本研究中術后隨訪6個月、1年、2年，前牙區手術有效率明顯高于雙尖牙區，這可能與雙尖牙牙根情況較前牙復雜，且術區接近遠中，給操作帶來一定難度，術中病變組織難以清除干凈有關，此結果與已有同行所研究的結果相似[8-9]。隨著術后回訪時間延長，手術有效率并無明顯變化(P>0.05)。

采用這種方法，由于根管充填適當，根尖感染灶去除徹底。因此，術后一般無需使用抗生素，術后患牙根尖的病變均可達到一期愈合。

5結論

通過本研究可以發現:對于由于各種原因所致完善根管治療后的瘺管型根尖周炎的患牙，根尖刮治術是一種行之有效的治療方法，其中前牙區的治療效果優于雙尖牙區，對于磨牙區域，由于受到解剖關系和手術視野的影響，治療成功率可能會進一步降低，提示在臨床應用中應注意嚴格選擇適應證以期取得良好的治療效果。

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[收稿日期]2010-04-12[修回日期]2010-05-12

編輯/何志斌