口內切口內窺鏡直視下下頜角縮小整形術

[摘要]目的:口內切口下頜角整形由于切口和解剖結構的限制，手術視野和操作空間較為局限，我們希望借助內窺鏡技術，來探尋一種直視下操作的下頜角整形手術方法。方法:采用全口內切口，內窺鏡下設計畫線，磨削減薄下頜骨外板、弧形切除肥大的下頜角、斜面修整下頜緣，在直視下使下頜骨三維立體縮小。結果:2005年以來，我們應用全口內切口入路內窺鏡下下頜角縮小整形術256例，效果滿意。結論:①全口內切口入路，體表不會遺留任何手術痕跡;②內窺鏡下設計畫線，準確對稱;手術操作均在直視下進行，安全可靠;③手術采用弧形去除肥大的下頜角，使下頜角弧度自然完美;完整削薄下頜骨外板，使面部正面完整縮小;精細修整下頜緣，使整個下頜部位輪廓更加流暢柔美，從而面中下部位立體有效地縮窄。

[關鍵詞]下頜角縮小整形;內窺鏡;直視下設計和操作;口內切口

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455(2010)06-0802-03

Intraoral incision for mandibular angle reduction osteoplasty under endoscope

LV Jin-ling1， Joseph K. Wong2， ZHOU Zheng-yan1，WANG Xiao-juan1， MA Juan1， LIU Lu1， WANG Gang1， CHEN Nai-li1

(1. Department of Plastic Surgery，Shanghai Ganghua Hospital， Shanghai 200052，China; 2. Department of Facial Plastic Surgery，Credit Valley Hospital， Mississauga，Canada)

Abstract:ObjectiveDue to structural limitations， surgical vision and operation of space is more limited， we hope that with endoscopic techniques to explore a kind of operating under direct vision method of mandibular angle plastic surgery though intraoral approach.MethodsDesign drawing lines， grinding thinning outer mandibular plates， curved hypertrophy of the mandibular angle resection and slope trimming marginal mandibular was employed for prominent mandibular angle though intraoral approach under endoscope so that the mandible in the three-dimensional reduced. ResultsSince 2005，256 cases whe were subject to prominent mandibular angle underwent curved mandible angle osteotomy though intraoral approach under endoscope.All cases gained more beautiful facial contour.Conclusion①full-mouth incision into the road surface will not leave behind any traces of surgery. ②endoscopic design drawing lines， accurate and symmetry; surgical operations were carried out under direct vision， safe and reliable.③surgical removal of hypertrophy of the jaw with curved angle， so that the natural curvature of the mandibular angle perfect; complete mandibular thinning outer plate so that the integrity of the front face reduced; fine finishing marginal mandibular， so that the entire lower jaw is more smooth contours of soft parts， which face the middle and lower parts of three-dimensional to effectively narrowed.

Key words: mandibular angle resection;endoscope; design and operation under direct vision; Intraoral incision

東方人的面部特征是橫向寬前后窄，在面部的發育過程中，下頜骨橫向延伸變寬。而東方人常以小巧的瓜子臉和鵝蛋臉為美，因此越來越多的方形臉、圓形臉者紛紛要求通過手術完善自己。下頜骨(下頜角)整形術，民間用磨腮骨或去下頜角來形容這項手術，是面部輪廓整形術中施行最多的手術之一。目前，下頜角整形手術已經比較普及，手術方法也很多，各有優缺點，但手術視野局限是各種手術方法的共同癥結。筆者希望借助內窺鏡技術，來探尋一種直視下操作的下頜角整形手術方法，使下頜角整形手術更為安全、便捷、精確。2005年以來，筆者在內窺鏡直視下完成口內切口入路下頜角整形手術256例，效果滿意，報道如下。

1手術方法

1.1 麻醉:經鼻氣管插管全麻或局部浸潤麻醉。

1.2 設備:采用上海眾和天工醫療器械有限公司生產的內窺鏡系統的設備和器械;采用福建泉州天大醫療器械有限公司生產的動力系統的設備和器械。

1.3 手術操作

1.3.1 切開分離:口腔內用安爾碘稀釋液沖洗消毒。切口在口內下頜骨升支下前緣外側，沿前庭溝外側粘膜向前延伸至第二前臼齒，切透軟組織至下頜骨表面，在骨膜下采用“脫套技術”分離。應用特制帶有可調內窺鏡插孔的拉鉤(圖1)，插入內窺鏡，調整到最佳視野后固定。在直視下徹底剝離下頜骨表面軟組織，充分顯露下頜骨升支的中下部、下頜角和下頜骨的體部(圖2～3)，妥善地保護好下齒槽神經血管束和頦神經。

1.3.2 下頜角外板減薄:在內窺鏡直視下，用美藍標記出需要磨削的部位，用橄欖形粗齒磨頭磨削下頜骨升支下前緣和下頜骨體部外板(圖4)，以骨面出現較密的點狀出血為磨削完成，此時基本可磨除骨外板的厚度3～5mm，可清晰顯露下頜角。

1.3.3 下頜角截骨:在內窺鏡直視下，根據患者具體情況和要求，用美藍標記出三角形或長弧形的截骨線(圖5)，應用擺鋸對標記的下頜角截骨區進行全層截除(圖6)，用取骨鉗由口內切口取出截除的下頜骨(圖7)。

1.3.4 下頜緣修整:在內窺鏡的直視下，應用磨頭對截骨區及邊緣進行打磨，使截骨面更加平滑，并將截骨面形成向內斜形的截面。如果截骨面和下頜骨體部角度過大或外板隆突明顯，可以通過磨削使其平滑。

1.4 切口縫合:如果同時伴有咬肌肥大，可以在內窺鏡直視下將內層咬肌部分去除。用冷鹽水沖洗清除殘留骨渣碎片，在內窺鏡直視下檢查有無活動性出血，自口內切口留置引流管，用5-0可吸收縫線分層縫合切口。面部用彈力繃帶均勻加壓包扎。

2臨床資料

本組256例。其中女性218例，男性38例。年齡17～58歲，均以美容為目的來院手術。患者均為雙側下頜角肥大，其中6例兩側下頜角明顯不對稱。下頜角肥大并發頦部短小后縮者86例，并發咬肌肥大者221例。下頜角采用三角形截骨109例，采用長弧形截骨147例;均同時進行下頜角外板減薄術，其中下頜角外板矢狀劈除減薄87例，下頜角外板模削減薄169例，手術均在內窺鏡直視下進行。同時手術減薄咬肌者212例，同時應用被截除的自體下頜角頦部充填者179例。隨訪6～24月，2例張口受限在術后5～6月完全恢復，1例認為沒有達到其理想的效果，半年后咬肌部位注射A型肉毒毒素后對效果認可。其他均滿意(圖8～9)。

3討論

3.1手術切口選擇:目前下頜角整形手術入路主要有以下幾種:口外切口、下頜下微切口、口內切口、口內外聯合切口、耳后切口[1-3]。單純口外切口需切開皮膚、肌肉和骨膜，易發生面神經下領緣支損傷，去除咬肌難度較大，同時很難去除頰脂墊[4];下頜下切口僅在下頜下設計1.5cm小切口，口腔內無切口減少了感染機會，經歷很少的軟組織，直接到達下頜骨，有效地避開重要血管和神經，安全便捷，但無法去除下頜骨外板、咬肌和頰脂墊[2];口內外切口可以采用往復鋸截骨，操作方便，暴露較單純口內切口或單純下頜下切口清楚，不易損傷面神經下頜緣支，可低位放置引流，術后腫脹程度輕[5];耳后顱耳溝切口的切口隱蔽，操作方便，但經歷組織層次復雜，也很難去除下頜骨外板、咬肌和頰脂墊[3]。

3.2 口內切口下頜角整形的優點[6]

3.2.1 整個手術只有口內一個2～3cm大小的切口，外露部位沒有任何切口，切口非常隱蔽，體表沒有手術痕跡。

3.2.2 口內切口很容易到達下頜骨表面，切口經歷很少的軟組織，有效地避開重要血管和神經，非常安全。

3.2.3 通過口內切口可以非常有效、干凈地剝離下頜角前后的軟組織，方便操作。

3.2.4 采用口內切口，可以非常自如地鋸切下頜角、劈除或磨削縮減下頜骨外板和修整下頜緣;非常方便地同時去除咬肌和頰脂肪墊等軟組織[7]。

3.3 口內切口下頜角整形的不足

3.3.1 口內切口下頜角整形由于切口和解剖結構的限制，術者的視角和下頜骨的方向在同一平面，因此手術視野和操作空間較為局限，給手術帶來一定的困難和風險。

3.3.2 由于手術入路和手術視野的限制、面部輪廓解剖結構局限等因素的影響，手術效果和對稱性有時難以達到完美的程度[8]。

3.4 內窺鏡對口內切口下頜角整形的作用:有些專家認為口內切口下頜角整形的視野已不是問題了。的確，筆者每年上百例的下頜角整形手術也基本不用內窺鏡，因為口內切口的方法已經非常成熟了，熟練的術者操作視野已經相當清楚，但這種清楚大多數還是經驗。因為口內的解剖角度不可能在直視下清楚地看到手術視野的全貌，內窺鏡可以克服了這一不足，可以使下頜角整形手術更加安全、操作更加精確、效果更加理想，也為初學者提供一個安全便捷的方法和捷徑。

3.4.1 口內切口由于術者視角和下頜骨在同一平面，致使手術操作和空間受到很大的限制，很難保證手術的效果和安全性。借助內窺鏡技術，將術者的眼睛伸進手術空間，使術者的視角垂直于下頜骨平面，而且可以將局部組織放大，因此在內窺鏡直視下進行手術，使手術更加準確、便捷。

3.4.2 內窺鏡還可以在屏幕上獲得清晰的視野，可以有效地剝離下頜骨上的軟組織，有效避免神經、血管的損傷，還可以準確地對出血點及時止血，使手術更加安全可靠。

3.4.3 口內切口因為術者無法完整地看到下頜骨，很難準確地標記下頜角截骨線，因此無法保證截骨的準確性和對稱性，尤其是長弧形截骨。有很多專家設計了各種截骨標記方法[8]，筆者認為內窺鏡直視下更為直接。在內窺鏡直視下，可以非常準確地標記下頜角截骨線，可以非常精準地截除肥大的下頜角。

3.4.4 下頜角截骨和塑形時，因為切口窄小和視野角度不佳，下頜角的切割、磨削的寬窄和角度很難掌控，術后的弧度很難達到完美的效果。如果是初學者，還容易造成非常嚴重的后果。而借助于內窺鏡的幫助使手術的盲區變為直視下，下頜骨可以平面地展示在術者面前，使許多操作困難的解剖部位變為容易，使術后的面部輪廓更為流暢自然。

3.4.5 對有些同時伴有軟組織肥厚的受術者，切除部分咬肌也是保證手術效果的手段之一，但局部出血是術者擔心的問題之一。在內窺鏡直視下，應用射頻或高頻電切，可以使咬肌的切除和止血更為得心應手。

3.4.6 下頜角縮小整形主要是的骨縮減，主要是下頜角截骨或/和下頜骨外板的減容，術者的注意力大多在下頜角的區域。有些人甚至認為，下頜角切除越多效果越好，這是不確切的。而很多求術者不僅僅是下頜角部位寬大，下頜體部位的骨組織寬大也是不容忽視的問題。下頜體往往是下頜骨的轉折點或/和增厚部位，該部位的骨的厚度大幅度的減薄，將使手術效果更加明顯、弧度更加流暢自然，在內窺鏡的直視下，這些骨性凸凹很容易被觀察，也很容易被整復。

3.4.7 下頜骨外板的減容主要采用矢狀劈除或磨削。采用外板矢狀劈除時，應避免外板去除后導致骨髓腔出血，避免損傷下牙槽神經血管束，出血不僅使術后腫脹更為明顯，而且也嚴重地影響了手術視野，尤其是內窺鏡的手術視野。磨削去除外板可以準確地去除的骨組織量，不暴露骨髓腔，使手術更安全、操作更便捷、術后腫脹更輕、恢復更快。

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[收稿日期]2009-11-26[修回日期]2010-04-25

編輯/張惠娟