唇頰部洞穿性缺損的綜合外科修復

[摘要]目的:探討修復復雜毀損性面頰部洞穿性缺損的方法，分析唇頰部洞穿性缺損修復的特點。方法:采用個體化治療方案，以組織移植為基本方法，綜合應用多項整形外科技術以及顱頜面外科技術，對10例唇頰部洞穿性缺損進行分期序列治療。治療周期最短半年，最長4年。 結果:隨訪半年至3年，面部毀損性容貌明顯改善，面部輪廓形態接近正常，功能恢復良好，患者滿意度較高。結論:唇頰部洞穿性缺損治療難度大，技術要求高，在熟練掌握整形外科基本技能的前提下，結合多項整形外科基本技術，分期序列進行修復，可以獲得比較滿意的效果。

[關鍵詞]洞穿性缺損;唇頰部;外科修復

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455(2010)06-0799-03

Comprehensive application of plastic surgery technique to repair full-thickness l

ip-cheek defects

JIN Xiao-lei，TENG Li，XU Jia-jie，LU Jian-jian，ZHANG Chao，ZHANG Bo，GUI Lai

(The Fifth Department of Plastic Surgery，Plastic Surgery Hospital，Peking Union Medical College， Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100144， China)

Abstract:ObjectiveTo explore the effective way of repairingseriously devastated and full-thickness lip-cheek defects， and analyze the characteristics of repairing this kind of defects.MethodsOn the foundation of tissue transplantation，individualized therapeutic strategy was used，together with integrated application of basic technique of plastic surgery and craniofacial surgery. Ten cases with full-thickness lip-cheek defects were treated systematicallyby stages. The therapeutic period is between six months and 4 years. ResultsAfter sixmonths to three years follow-up，the devastated facial appearances have improved significantly. Meanwhile，facial contours were close to normal. The function of lip-cheek region recovered well with high satisfaction.ConclusionThough it is difficult to repair full-thickness lip-cheek defect due to the high technical demands，on the basis of the skilled application of plastic surgery technique，the defects can be repaired systematicallyby stages together with high satisfaction.

Key words: full-thicknessdefects;lip-cheek region;surgical repair

各種原因如外傷、電擊傷、腫瘤切除、特殊感染等引起的嚴重唇頰部洞穿性缺損，不僅嚴重影響患者容貌，而且影響其進食、咀嚼、發音等多項功能。由于涉及到頜面部皮膚、軟組織、口腔粘膜甚至上下頜骨的缺損，修復較困難，如何能夠獲得滿意的形態功能恢復，一直是整形外科醫師面臨的巨大挑戰。1998年1月～2008年8月，筆者針對不同病例缺損的具體特點，綜合應用多種整形外科原則和技術，共修復10例唇頰部洞穿性缺損，取得了較滿意效果。

1資料和方法

1.1一般資料:本組共10例，男8例，女2例。年齡10～55歲，平均35歲。均為頜面部嚴重毀損性洞穿性陳舊性損傷。病因:車禍外傷3例，電擊傷3例，壞疽性口炎后遺畸形2例，唇頰部腫瘤切除術后2例。缺損部位及范圍:所有病例均涉及部分頰部及上唇和/或下唇全層軟組織缺損，其中3例車禍外傷者伴有牙齦及上下頜骨部分缺損，3例電擊傷者合并部分上下頜骨壞死性骨髓炎，頜骨外露，3例陳舊性損傷伴有頸部、頦部嚴重攣縮性瘢痕粘連畸形，2例伴有鼻翼缺損畸形，1例壞疽性口炎后遺畸形伴有同側顳下頜關節強直。閉口位時病變缺損面積4.5cm×5.0cm～7.5cm×9.5cm。

1.2 修復方法:針對各個病損特點選用個體化綜合分期序列治療方案。軟組織修復以口腔襯里和皮膚外被組織的覆蓋為基本內容(表1)。襯里:缺損周圍翻轉皮瓣7例，斜方肌皮瓣2例(非折疊皮瓣)，胸部皮管1例。外被組織:斜方肌皮瓣分期轉移形成3例，游離肩胛皮瓣3例，游離股前外側皮瓣2例，游離腹壁下動脈穿支皮瓣1例，額部擴張皮瓣1例。均先修復軟組織行唇頰部重建，構建唇頰部基本結構，之后針對修復后存在的不同缺陷進行相應的整形外科修復塑形，如進行皮瓣修薄，口角成形，唇紅再造，齦頰溝加深等。軟組織塑形完成后，行頜骨牙槽骨重建，采用牽引成骨延長術，髂骨游離移植等共4例，1例行患側顳下頜關節強直矯正。

2結果

本組10例結合應用多種整形外科基本技術進行修復，治療周期最短半年，最長4年。隨訪半年至3年，唇頰部缺損處被覆組織質地柔軟，咀嚼、吞咽、發音功能明顯改善，沒有流涎、發音含混等癥狀，張口度達到兩指以上，頜骨連續性恢復，咬合關系恢復，面部毀損性容貌明顯改善，面部輪廓形態接近正常，患者滿意度較高。

3典型病例

某男，37歲，因電擊傷后右側頰部、上下唇全層缺損，伴上下頜骨外露3個月求治，入院前曾于外院行前胸部皮管成形并轉移術，但皮管遠端壞死，將遠端清創后復位逢回原處。查體:右側頰部、口角、全下唇、右側1/2上唇全層缺損，頦部皮膚全層壞死并伴感染，下頜骨體前部骨質外露，骨面顏色灰暗，死骨形成，右側上頜骨牙槽突部分外露;整個軟組織缺損周圍皮膚色澤暗黑，瘢痕形成，伴表皮糜爛，缺損面積達7.0cm×8.5cm。入院后先行感染壞死軟組織清創，徹底清除上下頜骨死骨，形成下頜骨3—3之間全層頜骨缺損，創面行混合抗生素液濕敷，待創面肉芽組織形成后，于右上頜骨及雙側下頜骨正常骨段截斷，植入骨延長器，同期將胸部皮管轉移至頸部，額部植入擴張器。在進行頜骨延長同時進行額部皮膚擴張，訓練皮管血運。3個月后取出骨延長器，頜骨連續性基本恢復，將皮管近端切斷，轉移至右側頰部及唇缺損緣劈開的創面上，訓練皮管血運無虞后切斷皮管頸部連接處，將皮管完全舒平，覆蓋于下頜緣創面上。待額部皮瓣擴張充分后，將下頜部皮瓣以上緣為蒂掀起部分皮瓣，形成下唇及頰部襯里，在上唇缺損處作一翻轉局部皮瓣作為上唇襯里，將額部擴張的顳淺動脈島狀皮瓣轉移至唇頰部，作為唇頰部軟組織缺損的皮膚外被覆蓋。術后3月行右側口角開大術。至此，患者唇頰部及上下頜骨復合缺損重建基本完成，但外形尚欠滿意。進一步修復包括利用游離股前外側皮瓣修復頦頸部瘢痕粘連畸形，擴張頸頦部皮瓣推進延長再造下唇，下唇齦頰溝植皮加深，上唇健側紅唇瓣轉移重建患側唇紅，耳廓復合組織瓣游離移植再造右側鼻翼，髂骨游離移植填充下頜骨局部缺損，肋骨及顱骨外板移植行頦部成形，下頜骨體種植牙，經過20余次手術，歷時4年，獲得了滿意的外形及功能恢復。最后為了掩飾再造唇頰部皮膚色差，進行游離毛發移植再造胡須(圖1～7)。

4討論

面頰部洞穿性缺損涉及到面頜部皮膚、軟組織、口腔粘膜甚至上下頜骨缺損，需要進行面頰部三維立體解剖結構重建，修復難度大，技術要求高。現代整形外科技術為唇頰部洞穿性缺損的軟組織修復提供了多種方法，單純唇頰部軟組織缺損修復的核心內容是唇頰部皮膚外被組織和口腔襯里的恢復，多種軸形皮瓣肌皮瓣、島狀皮瓣和游離皮瓣通過單一皮瓣折疊或雙皮瓣瓦合的方式進行修復，包括胸大肌皮瓣，斜方肌皮瓣，腹直肌皮瓣，腹股溝皮瓣，額部皮瓣，胸三角皮瓣，前臂皮瓣，股前外側皮瓣等許多皮瓣都可以應用于臨床修復[1-5]。而對于伴有頜骨缺損的復雜病例，在修復軟組織缺損的同時還需要進行頜骨重建，修復難度更大，非血管化游離骨移植、吻合血管的各種骨瓣如腓骨瓣、髂骨瓣等移植是目前恢復頜骨連續性常用的自體骨移植組織[6-9]。通過文獻復習，大多數唇頰部洞穿性缺損修復的報道集中于口腔頜面腫瘤切除后或創傷的即刻修復重建方面，如Chen等[9]應用游離腓骨骨皮瓣聯合胸大肌皮瓣轉移即刻修復腫瘤切除后伴有廣泛頜骨缺損的唇頰部洞穿性缺損;Wei等[7]則用游離股前外側皮瓣聯合腓骨骨皮瓣修復同類缺損。陳舊性缺損由于組織結構破壞嚴重，瘢痕過度粘連以及常伴有頜骨感染壞死等因素，修復難度較新鮮頜面部缺損更大，另外由于組織缺損量難以判斷，對于皮瓣的設計也增加了難度。盡管針對這類缺損的方法眾多，但目前還沒有一項方法能夠適用于各種復雜多變的病例，制定適合于不同病例的個體化修復方案是治療復雜性洞穿性缺損的必然趨勢。

盡管由于游離皮瓣因為具有諸多優點如組織量大、易于塑形、血供充分等成為修復唇頰部軟組織缺損的常用選擇，但是對于受區血管可能受損的陳舊性損傷，不宜作為首選。譬如，嚴重的電擊傷可能導致病變側頸部的血管受累及或血管壁有炎癥病變，從而增加血管吻合失敗的風險;腫瘤切除術后的放射治療也可能導致血管病變。對于此類陳舊性損傷，選擇較為安全的帶蒂皮瓣或者皮管進行修復更為妥當，缺點是手術次數增加。本組病例中應用的斜方肌皮瓣、胸大肌皮瓣和胸部皮管等可以提供較大面積的軟組織和可靠的血運而用于修復此類缺損。

頜骨重建是伴有骨缺損的口腔頜面洞穿性缺損的必要內容之一。對于伴有骨髓炎或骨壞死的頜骨缺損，在骨骼重建之前，必須將壞死組織徹底清除，然后采用適當的方法進行骨骼重建。非血管化游離骨塊移植對于受區軟組織血運要求較高，適用于牙齦軟組織組織量豐富、血運良好、瘢痕不嚴重、骨缺損面積不大的病例，游離骨移植方法簡單，如果受區軟組織血運可靠，和正常頜骨接觸面大，小塊自體骨塊成活率較高，吸收率較低，該方法簡單易行，便于種植牙和義齒安裝[6，8]。但對于缺損較大的頜骨缺損，不論受區血運是否充分，首選吻合血管的自體骨游離移植，腓骨瓣由于具有諸多優點成為目前臨床上應用最廣泛的理想供區[7，9]。頜骨牽引延長技術是骨缺損治療的一種重要手段，不需要自體或異體骨移植，安全可靠，形成的新骨連續性、穩定性良好，盡管其具有某些局限性如牽引速度受限、治療周期長、牽引過快過長導致新骨形成不良等問題限制了其在臨床上的推廣應用。[10]本組病例中，筆者嘗試應用骨延長技術進行大段骨缺損的修復重建，取得了滿意的療效，可以預見應用該技術進行頜骨缺損修復是將來臨床治療的發展趨勢。

針對唇頰部洞穿性缺損復雜多變的病變特點，筆者結合多種方法，應用整形外科基本技術進行綜合序列修復。本組10例病例的修復特點:①以組織移植技術作為修復唇頰部缺損的基本手段，根據各個病損選擇個體化修復，不拘泥于某一固定術式和方法;充分考慮到形態改善與功能恢復的統一;②對于具體病例，應用到多項整形外科基本原則和技術進行修復。如典型病例的修復方法選擇上，筆者綜合應用到如下整形外科基本方法和技術:皮瓣移植術(包括皮管、軸形皮瓣、島狀皮瓣、局部皮瓣、游離皮瓣以及耳廓復合組織瓣等)，皮片移植術，粘膜移植術，骨移植術，脂肪移植術，毛發移植術等，組織擴張術，顯微外科技術，顱頜面外科技術，骨延長技術，牙種植技術，等等;因此，本組病例修復能生動的體現整形外科原則與技術運用的靈活性和創造性;只有全面系統地掌握整形外科各項基本技能，方能完成此類復雜病例的修復;③分期序列治療是本組病例的另一特點，先應用各種皮瓣恢復唇頰部基本框架結構，在此基礎上根據需要進行局部修復整形，修復內容包括唇頰部及口腔頜骨三維立體結構以及周圍組織畸形等多方面;設計方面都需要全面系統考慮，合理安排手術方案和步驟;每期手術的效果都會對下一次手術產生影響，因此每次手術應避免出現并發癥，最終才能獲得最佳效果;④全程治療時間長，手術次數多，花費高，也是本組病例治療的一大顯著特點，但是能夠通過獲得滿意的手術效果來彌補這方面的缺點。

[參考文獻]

[1]喻建軍，周 曉，陳 杰，等.多種游離組織瓣在面頰洞穿缺損修復中的應用[J]. 中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2008，14(2):107-110.

[2]Hsu WM，Chao WN，Yang C，et al. Evolution of the free groin flap: the superficial circumflex iliac artery perforator flap[J].Plast Reconstr Surg，2007，119(5):1491-1498.

[3]Jeng SF，Kuo YR，Wei FC，et al. Reconstruction of concomitant lip and cheek through-and-through defects with combined free flap and an advancement flap from the remaining lip[J].Plast Reconstr Surg，2004，113(2):491-498.

[4]許光普，劉均墀，曾宗淵，等.吻合血管的股前外側皮瓣修復頭頸腫瘤術后復雜缺損[J].中華顯微外科雜志，2002，25(3):177-179.

[5]唐友盛，邱蔚六，袁文化，等.面頰部缺損畸形整復的經驗總結[J].中華整形外科雜志，2000，16(4):248-250.

[6]王志平，朱兆夫，高義軍，等.腫瘤術后游離骨移植及并發癥臨床分析[J].中國現代醫學雜志， 2003，13(15):64-65.

[7]Wei FC，Celik N，Chen HC，et al.Combined anterolateral thigh flap and vascularized fibula osteoseptocutaneous flap in reconstruction of extensive composite mandibular defects[J].Plast Reconstr Surg，2002，109(1):45-52.

[8]August M，Tompach P，Chang YC，et al. Factors influencing the long- termoutcome of mandibular reconstruction[J].J Oral Maxillofac Surg，2000，58:731.

[9]Chen HC， Demirkan F， Wei FC.Free fibula osteoseptocutaneous- pedicled pectoralis major myocutaneous flap combination in reconstruction of extensive composite mandibular defects[J].Plast Reconstr Surg， 1999，103(3):839-845.

[10]Long J，Tang W，Fan YB，et al. Effects of rapid distraction rate on new bone formation during mandibular distraction osteogenesis in goats[J].Injury，2009，40(8):831-834.

[收稿日期]2010-03-20 [修回日期]2010-05-23

編輯/張惠娟