看病也有“GPS”

2009年11月底，醫(yī)保目錄和基本藥物制度的其他三項配套制度出臺。其中，最引人注目的，莫過于“臨床路徑”。

按照專業(yè)說法，臨床路徑就是對疾病治療作出的標準化規(guī)范，臨床路徑管理則強調治療內(nèi)容和治療流程的計劃性。通俗地說，臨床路徑就是一張帶有時間標示的路線圖，會告訴你在某種疾病的診療過程中需要做什么，又該遵照怎樣的步驟。

人們形象地將臨床路徑比作GPS導航系統(tǒng):導航系統(tǒng)設計的路線能夠保證你從起點A到達終點B，當然未必是從A到B的最短距離。臨床路徑就是對患者從住院到出院所要接受的各項醫(yī)療服務作出詳盡的安排，目的是讓同類病人得到相同的治療。

是否按照臨床路徑給患者治療，將成為醫(yī)療供方是否能夠獲得醫(yī)保部門支付的關鍵，如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)生沒有按照臨床使用指南給患者治療，對不起，別想從醫(yī)保部門拿到報銷。規(guī)范的臨床路徑被認為是有效解決看病難、看病貴的途徑之一。

“看病貴的板子打在藥廠身上，我們很冤屈，打在醫(yī)院身上也不合適。”一家醫(yī)藥企業(yè)協(xié)會的副會長訴苦道。看病難、看病貴的癥結到底在哪里?一方面，各國政府的預算投入不斷加大，醫(yī)療保健企業(yè)的新技術、新產(chǎn)品不斷投入市場;另一方面，卻是各國人民對醫(yī)療衛(wèi)生服務的怨聲載道，不斷深化的醫(yī)療體制改革儼然成為了一個世界性的難題。

《經(jīng)濟學人》的調研報告，得出一個有趣的結論:當前我們?nèi)栽诎?1世紀的先進醫(yī)療技術應用在19世紀的醫(yī)療體系當中。未來十年內(nèi)最有影響力的創(chuàng)新勢必是一種全新的構架體系。這其中，基于疾病癥狀的全程關護的意義甚至比醫(yī)務工作者的專業(yè)技術更重要。

無獨有偶，“臨床路徑”與《經(jīng)濟學人》推崇的針對疾病癥狀的醫(yī)療流程創(chuàng)新甚為相似。衛(wèi)生部醫(yī)政司相關負責人表示，衛(wèi)生部印發(fā)的臨床路徑由業(yè)內(nèi)權威專家制定，代表著該病種診療的社會平均水平，是一個供衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構在醫(yī)療質量管理工作中參照執(zhí)行的指導性框架。

同時，業(yè)內(nèi)專家和路徑制定者都不認為臨床路徑是一條不可逾越的“紅線”，試點醫(yī)院可根據(jù)自身管理能力和醫(yī)療水平對這一指導框架進行細化和調整，從而制定出具體依照實施的臨床路徑。

找到衛(wèi)生部網(wǎng)站上發(fā)布的具體臨床路徑，可以發(fā)現(xiàn)，作為一個患者，即使能看到某種疾病每天需要接受的診療和主要醫(yī)囑，也并不清楚這些步驟意味著什么。

“醫(yī)生版”臨床路徑的內(nèi)容包括長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、詳細的白班夜班護理記錄以及對每天治療目標實現(xiàn)程度的評估。而在“患者版”臨床路徑中，醫(yī)囑內(nèi)容與醫(yī)生版是一樣的，增加的是當天醫(yī)生、護士要為病人做的工作，以及患者每天的注意事項。

嚴格地說，“患者版”臨床路徑中增加的其實是通俗化告知內(nèi)容，而不能稱做臨床路徑了。那些無法通俗化的專業(yè)內(nèi)容，患者依然很難正確理解，更不用說一目了然了。當患者把路徑拿在手中時，對醫(yī)務人員的醫(yī)患溝通能力提出了更高的要求。“出現(xiàn)任何變動，我們都要在第一時間和患者說明原因，取得他們的同意和理解。”還有醫(yī)生擔心，醫(yī)務人員為了規(guī)避醫(yī)療糾紛而唯臨床路徑是從，甚至達到“見病不見人”。醫(yī)患之間一旦缺少交流，關系就會愈發(fā)疏遠。

四川省人民醫(yī)院實踐表明，推行臨床路徑可以減少平均住院日。比如，該院推行臨床路徑后，髖關節(jié)置換術的平均住院日由25天下降到21.6天。濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院在實施與臨床路徑相結合的單病種付費后，腹腔鏡膽囊切除的手術費、治療費、檢查費、藥費等主要治療費用均有所下降;醫(yī)療費用構成也發(fā)生了改變，手術費占總費用的比例從49.4%提高到59.1%，藥費則從24.8%下降到8.1%。

雖然在臨床實踐中推行臨床路徑已經(jīng)顯示出積極的效應，但事實上，臨床路徑的推廣雖然會讓同類病人在不同醫(yī)院得到相同的治療，在一定程度上緩解看病難，但并不意味著診療費用一定下降。在一些醫(yī)院可能反而會導致診療費用上升。

事實上，臨床路徑還是一個正在成長中的新生兒。試點醫(yī)院不僅需要檢驗和完善已經(jīng)印發(fā)的40余種臨床路徑，還要在具體的醫(yī)療實踐中，為沒有成熟文本的試點病種探索路徑。所以，臨床路徑的實施和推廣不可操之過急，必須循序漸進，分階段、分步驟進行。

實話實說

媒體報道的“明年起112種疾病治療有了‘標準化流程’”的消息，在老百姓中流傳的同時，似乎繞開了我所在的醫(yī)院。若非有個非醫(yī)務界的朋友提醒我看看新聞，我也不會注意到這件跟我們醫(yī)務人員直接相關的事。

跟同事們說起這件事，他們的第一反應就是衛(wèi)生部又一次搞起了政績工程，媒體又一次玩起了概念游戲。為什么這么說呢?這要先從什么是“臨床路徑”說起。“臨床路徑”是醫(yī)院為服務對象減少花費和有效保證高質量服務而實施的一種科學的服務與管理方法。對于每一位患有特定疾病的病人來說，“臨床路徑”通常是一套以時間為順序的、具體的、詳細的“醫(yī)療服務計劃單”或路徑圖。病人從住院到出院要遵照此計劃，逐項接受診斷治療。其實醫(yī)院多年以來已經(jīng)遵循“臨床路徑”的原則開展診療服務。一般外科常見病，如急性闌尾炎、急性膽囊炎、膽囊結石、甲狀腺腫塊的治療費用和住院天數(shù)近年來已經(jīng)明顯下降，病人反映也不錯。反觀衛(wèi)生部最近發(fā)布的幾個所謂“臨床路徑”，不但不能改善“看病難，看病貴”，反而會加重此類現(xiàn)象。

以膽總管結石內(nèi)鏡取石治療為例。我們現(xiàn)在的做法是入院當天做血液基本檢查和心電圖，明確患者是否適合內(nèi)鏡治療;第二天做治療，術后予以正規(guī)輸液治療，觀察1-2天，患者于第3-4天出院。這既保證了醫(yī)療安全，又節(jié)約了病人的花費。如果按照衛(wèi)生部的標準呢?入院第3-4天才能手術，7-10天才能出院。住院費用肯定增加，另外病人周轉減慢，客觀上造成單位時間治療數(shù)減少，加劇“看病難”。

實行臨床路徑，標準流程圖會交到病人手中。如果病情發(fā)展無特殊情況，還沒什么問題;若有特別情況，診療措施可能變化，病人不了解醫(yī)療特點，如果拿著流程圖來質問醫(yī)生，若是嚴格按照衛(wèi)生部的規(guī)定我們很難解釋。還是以前面說過的膽總管結石內(nèi)鏡取石治療為例，將來病人問我們?yōu)槭裁匆朐旱?天就手術，我們該怎么說?萬一有了并發(fā)癥，病人以違反臨床路徑為由索賠，我們?nèi)绾螒獙?衛(wèi)生部的大員們可曾從臨床醫(yī)生的角度考慮過這些問題?

疾病的發(fā)生發(fā)展是一個動態(tài)的過程，也許有一定的規(guī)律可循。國外實施臨床路徑的效果尚且過得去，同時也存在很多不能回避的問題。在中國，包括很多醫(yī)務人員在內(nèi)的廣大人民群眾對臨床路徑還一無所知，沒有前期的宣傳，貿(mào)然推廣，結果未必能像想象的那么好。

上海醫(yī)生 丁丁