腹腔鏡治療膽囊息肉樣病變78例臨床體會

【摘要】:目的:探討腹腔鏡治療膽囊息肉樣病變的臨床價值和安全性，總結(jié)治療經(jīng)驗。方法:2006年6月～2009年6月對78例膽囊息肉樣病變行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，并行常規(guī)術(shù)中快速冰凍病理檢查。結(jié)果:病理結(jié)果顯示膽囊腺瘤癌變2例，且處于進展期，即開腹行根治術(shù);其余患者均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時間30min，術(shù)后平均住院3d，平均術(shù)中出血量25ml，均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論:腹腔鏡治療膽囊息肉樣病變具有手術(shù)時間短、出院早、創(chuàng)傷小和安全性高等優(yōu)點，具有重要的臨床價值。

【關(guān)鍵詞】:膽囊息肉樣病變;腹腔鏡;膽囊切除術(shù)

【中圖分類號】R575.6【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)06-120-1

隨著超聲的普及和技術(shù)的發(fā)展，膽囊息肉樣病變檢出率越來越高，而且少數(shù)膽囊息肉可轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒圆∽儯绕洳∽兇笥?cm時。2006年6月～2009年6月期間，我們根據(jù)患者的臨床癥狀，選擇手術(shù)時機對78例膽囊息肉樣病變行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料78例患者中男36例，女42例，年齡21～79歲，平均年齡41.6歲。病程15天～10年。30例無臨床不適癥狀，系體檢發(fā)現(xiàn);48例表現(xiàn)為右上腹部不適，不同程度的隱痛或腹脹，偶有患者伴有右肩背部放射痛及惡心、嘔吐，腹部查體時常有右上腹部壓痛，類似慢性膽囊炎的癥狀。

1.2輔助檢查術(shù)前心電圖，X線胸片，血、尿、糞常規(guī)檢查，肝、腎功能等檢查，未見異常。超聲檢查顯示病變呈單發(fā)者45例，多發(fā)者33，合并膽囊結(jié)石15例;病變直徑<10mm者55例，直徑>10mm者23例。

1.3治療方法常規(guī)消毒、麻醉后鋪巾，取頭高足低左傾斜位，正中臍上作一小切口，插入氣腹針注入CO2氣體，腹壓設(shè)為10～14mmHg;臍旁穿刺插入1.0cmTrocar套管，置入腹腔鏡觀察膽囊情況。右鎖骨中線肋緣下取腹壁距膽囊底最近處插入5mm Trocar。然后插入膽囊無損傷抓鉗、電凝鉤或分離鉗，操作解剖三角區(qū)，明確膽囊管、膽總管、膽囊動脈關(guān)系，膽囊管、膽囊動脈上鈦夾夾閉，基層間剝離膽囊，膽囊床電凝止血，劍突下孔或臍旁孔取出膽囊。各穿刺孔采用可吸收線皮內(nèi)縫合，皮膚切口用創(chuàng)可貼粘合。術(shù)后處理:術(shù)后常規(guī)監(jiān)測生命體征，當天持續(xù)或間斷吸氧促進腹腔殘留的CO2氣體排出，應用抗生素1～3天，6～10h后可下床活動并可進少量低脂流質(zhì)飲食。密切觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生。

2結(jié)果

2.1手術(shù)病理結(jié)果膽固醇性息肉51例，膽囊腺瘤10例，炎性息肉8例，腺肌瘤病4例，瘤樣增生3例，膽囊腺瘤癌變2例。

2.2手術(shù)情況手術(shù)時間0.5～1.0小時，平均45min;術(shù)中出血量10～40ml，平均25ml;術(shù)后住院時間2～4d，平均3d。患者均順利完成手術(shù)，2例膽囊腺瘤癌變患者中轉(zhuǎn)開腹。

2.3并發(fā)癥患者均未出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱及黃疸等癥狀，3例患者出現(xiàn)皮下氣腫。

3討論

膽囊息肉樣病變泛指膽囊壁向腔內(nèi)呈息肉狀生長的所有非結(jié)石性病變總稱，包括有由膽囊炎癥所引起的黏膜息肉樣增生、膽囊黏膜細胞變性所引起的息肉樣改變、膽囊腺瘤性息肉以及息肉樣膽囊癌等[1]。大多數(shù)膽囊息肉樣病變的癥狀與慢性膽囊炎相似，主要表現(xiàn)為右上腹輕度不適，伴有結(jié)石時可出現(xiàn)膽絞痛，但也有相當數(shù)量的患者并無癥狀，只是在做健康體檢時才被發(fā)現(xiàn)。我們才臨床治療中發(fā)現(xiàn)，膽囊息肉樣病變具有以下三個特征:①發(fā)病率逐漸增高。②隱蔽攻擊性強。③癌變率高。

膽囊息肉樣病變可以發(fā)生惡變，我們的觀點是盡量早期預防性膽囊切除，并有可能發(fā)現(xiàn)早期膽囊癌并予以徹底根治，與國內(nèi)其他學者觀點一致[2]。當病變單發(fā)位于膽囊頸部，大于10mm，蒂粗大，隨訪觀察病變增大或形態(tài)有變化者要高度警惕。應用腹腔鏡治療膽囊息肉樣病變，取得了一定經(jīng)驗。該手術(shù)具有以下優(yōu)勢:①手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、恢復快。手術(shù)僅需三個直徑不超過1cm小切口，不需要切開和逐層縫合關(guān)閉腹壁，同時對胃腸道干擾較小，術(shù)后進食早，恢復快。②切口感染機會低。切除的組織經(jīng)套管取出，不與切口接觸，避免了切口被污染的機會。③手術(shù)視野開闊。手術(shù)不受肥胖和膽囊位置的影響，根據(jù)氣腹可以調(diào)整視野。但是，也存在一定的不足:①術(shù)中止血手段有限。②鏡下縫合打結(jié)等操作比開放性手術(shù)困難。③屬于二維平面圖像，缺乏立體效果，當Calot三角存在解剖變異時判斷困難。

腹腔鏡治療膽囊息肉樣病變?nèi)菀壮霈F(xiàn)膽管損傷、出血、膽囊破裂和膽漏等并發(fā)癥，在手術(shù)中過程中要注意以下問題:①正確處理Calot三角內(nèi)結(jié)構(gòu)是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵，一定要掌握好精細的膽管解剖，確定膽囊壺腹后，找出膽囊壺腹與膽囊管的匯合部，能明確三管一壺腹的關(guān)系，如解剖不清者必要時可行膽囊大部切除或中轉(zhuǎn)開腹[3]。②對大塊組織要精細解剖，對不明非血管樣管道不要輕易結(jié)扎，有效減少膽管損傷。③膽囊動脈的數(shù)量和位置不恒定，變異較多，手術(shù)過程中要高度重視，小心操作，留意膽囊管后方的血管伴行，保護完整的膽囊床;遇到出血時應保持鎮(zhèn)靜，不要盲目電凝或夾閉，應用吸引器吸凈血液找出出血點，徹底止血;對于視野不清，無法判斷出血部位時，應果斷中轉(zhuǎn)開腹。④術(shù)中適當調(diào)整腹腔鏡的角度，使手術(shù)野更加清晰。⑤當確認膽囊管并上鈦夾后，盡量靠近遠側(cè)端剪斷膽囊管，如果緊貼近側(cè)端鈦夾剪斷膽囊管，可以引起鈦夾的脫漏。⑥術(shù)后密切觀察患者的癥狀。

總之，采用腹腔鏡治療膽囊息肉樣病變具有創(chuàng)傷小、術(shù)野清、時間短和恢復快等優(yōu)點，值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1] 陸奇峰，劉勝利.膽囊息肉樣病變診治的現(xiàn)狀[J].浙江臨床醫(yī)學，2007，9(6):831-832.

[2] 孫滿強，膽囊息肉樣病變臨床分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2009，11(7):61-62.

[3] 林福君，孫侃.開腹膽囊切除術(shù)致膽管損傷18例臨床分析[J].局解手術(shù)學雜志，2008，17(3):186.