淺析臨床藥師與問診

【關鍵詞】:臨床藥師;問診

【中圖分類號】R192.8【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)06-076-2

問診(inquisition)是臨床醫生的基本技能之一，臨床診斷所依據的資料除了來源于體格檢查、實驗室檢查和各種特殊檢查外，還直接并首先來源于問診。可以說，問診是醫生接觸病人的開始和取得病人信任、合作的第一步。在藥師深入臨床，參與臨床合理用藥和提供藥學服務的過程中，筆者認為:問診也應成為臨床藥師所具備的基本技能和可依賴的有力工具。本文結合我們深入臨床實踐的體會，初步探討問診對于臨床藥師的重要意義，臨床藥師問診的基本內容、方法、注意事項及其與醫師問診之間的異同之處。

1臨床藥師問診的重要性

1.1有利于全面掌握病史和用藥史，合理地進行藥物治療

臨床藥師應積極參與臨床藥物治療，配合醫師制訂合理的給藥方案，首先與醫師一起全面了解病人的病史和診斷情況，尤其要重點了解其用藥史及藥物過敏史，配合醫師合理選用有關藥物。例如，一般情況下，對于有過青霉素過敏史的病人，醫師在選用抗感染藥物時會將青霉素類藥物、甚至連頭孢菌素類藥物都排除于選用藥物之外，使可選用藥物的范圍大大受限。但是臨床上很多“青霉素過敏史”者可能是患者個別某次使用某一品種的青霉素類藥物時發生過過敏，也可能是青霉素皮試時出現假陽性結果，或者病人僅是對某一廠家或某一批號的藥物發生過過敏，僅因此應斷定其“青霉素過敏”，這就可能使其喪失許多藥物的治療機會。如果臨床藥師在問診時，耐心仔細地詢問過敏時的具體情況，對某些可能是假陽性過敏的病人在必要時重復作藥物過敏試驗，則可能排除過敏史，從而增加其許多藥物治療的機會。

1.2有利于合理解釋和判斷藥物與臨床療效之間的關系，及時預防、發現和糾正藥物不良反應的發生

有的臨床藥師了解病人用藥情況，僅僅通過查看病歷醫囑，而不耐心仔細地進行全面的問診，這就很可能遺漏很多關鍵性的細節，不利于正確地預測和判斷用藥與療效之間的關系。例如，病人的飲食情況、實際服藥時間以及某些情況下，病人不遵醫囑而擅自服用其他藥物或保健食品等情況都不曾記錄于醫生病歷。臨床藥師若忽視了這種情況，就可能給治療帶來許多不正確的信息。例如某老年癲癇病人，在給予苯妥英鈉100mg，bidpo治療時，臨床癥狀未明顯改善，于是第6天時將給藥劑量加至100mg，qid，仍未改善;維持該劑量至第12天時病人出現嚴重惡心、嘔吐以及運動失調等中毒癥狀。后經詳細詢問，方知病人在治療期間因失眠而擅自服用苯巴比妥60mg催眠，因該藥具有藥酶誘導作用[3]致使苯妥因鈉清除加快，體內藥物濃度一直未達到有效濃度;此時醫師誤以為給藥劑量不足而加大劑量，在第7天病人停止使用苯巴比妥時，上述藥物相互作用逐漸消失，從而使苯妥因鈉血藥濃度逐漸上升而發生中毒。可見臨床藥師問診時必須詳細詢問用藥史。

1.3有利于藥-患之間的感情與信息交流，為臨床藥學的深入開展打好基礎

藥師下臨床和臨床藥師問診對于藥師、醫護人員來說是一件新鮮事物，對于廣大病人來說更加陌生。如果我們在下臨床的過程中不注重問診，不注重與病人之間之間加強感情上的交流，一方面病人的有些重要情況可能會被忽視，個別病人由于醫師的習慣性依賴而對臨床藥師產生不信任，可能不愿說出一些涉及隱私但對治療卻很重要的

信息;另一方面，我們也失去了很多向病人宣傳合理用藥常識和開展臨床藥學意義的好機會。

2臨床藥師問診的基本內容、方法及注意事項

2.1問診的基本內容

臨床藥師問診的內容與臨床醫師的問診內容基本相似，但更側重于所用藥物及其療效。主要有以下幾方面:

2.1.1一般項目包括病人姓名、性別、婚姻、籍貫、民族、住址、職業、部門、入院日期、記錄日期、病史敘述者等。

2.1.2主訴這是病人患病后最明顯的主觀感覺，醫師根據主訴可初步推測病人患的是哪一系統的疾病或哪種性質的疾病;臨床藥師則可結合其用藥史了解其是否有用藥不當或發生過藥物不良反應。

2.1.3現病史包括自現在所患疾病的最初癥狀開始至就診時為止的整個發展過程。即起病原因和日期、起病狀況、癥狀及病情演變、診治經過等。其中，診治經過是臨床藥師問診的重點，大多數病人在入院前都自行或在外院進行過必要的診治，藥師應詳細了解病人在入院前服用藥物的品種、劑量、時間及療效等情況，協助醫師選用藥物時作參考。

2.1.4既往史藥師應盡可能了解病人的既往患病史及藥物過敏史、藥物不良反應史，有些病人對這些情況可能記憶不詳或分辯不情，藥師應啟發其回憶或幫助其分辯，以為其疾病的診治盡可能提供有用信息。

2.1.5個人史及家族史與用藥有關的個人史主要有煙酒嗜好、特殊生活習慣、婚姻及生產史、特殊職業的工作環境等及女性的月經史。家族史主要了解家族中是否有家族性的遺傳疾病或有過較嚴重的藥物不良反應及藥物過敏史。

2.2問診的方法及注意事項

問診是向病人或其家屬了解疾病及其診治過程，對臨床藥師來說，更是一門綜合技藝。在問診的過程中，不僅要有較扎實的藥學知識，也需要一定的臨床知識，更重要的是要有真誠為病人服務，把病人利益放在首位的思想[4]。欲保證問診順利進行和取得較好的效果，應做到以下幾點:

2.2.1尊重病人，態度和藹病人最初入院時可能病情和癥狀較重、情緒較差，此時應盡量減少病人的痛苦，可以選問一些較為關鍵的問題，避免冗長煩瑣的問診，一些其他細節問題可以稍后視病情再問或詢問病人家屬。在問診時要態度和藹，避免給病人以盤問或審問的感覺。總之要在一開始樹立好一個臨床藥師的形象，在感情上贏得病人的信任與依賴，為其配合藥物治療打下基礎。

2.2.2耐心聽取病人陳述我們應耐心聽完病人的敘述，適當地啟發和誘導其談話的內容。例如，有的病人在陳述時可能只能說吃過“感冒藥”或“消炎藥”，此時應啟發其描述具體服用的是哪種藥品。

2.2.3掌握必要的交流技巧忌用術語，忌使用誘問或套問等手法與患病的人交流更需要講究方法，有的時候同樣一個問題，詢問的方式或角度不同，就可能取得不同的效果。有的藥師可能還會以許多專業術語向病人提問，使病人不能理解，并且容易產生疏遠感。另外，交流講究方法并不是使用誘問或套問等不易被病人所接受的方法提問。總之，只要時刻以病人為中心，在實踐中不斷學習和總結經驗，就一定可以與病人之間建立彼此的信任和理解。

2.2.4對隱私保密這也是尊重病人利益的一種具體表現，既包括病人所敘述的一些有關個人隱私的內容對外界(包括不相關的醫務人員)保密，也包括將癌癥患者或其他重病患者的實際病情等不利信息透露給病人本人。應當本著以病人利益為重的原則注意遵守必要的保密制度。

2.2.5認真作好記錄在問診時應作好記錄，在問診后及時歸納整理，并進行必要的分析。在與醫師討論用藥時應及時客觀地向其反映某些被忽視的問題。這樣我們在促進臨床合理用藥中才能起到應有的作用。

總之，問診應成為臨床藥師所具備的基本技能。醫師的問診旨在為疾病的診治服務，藥師問診則為合理用藥服務。兩者各有側重。醫生問診多在新入院病人檢查前及每日查房時進行，時間和機會相對局限;藥師問診則可滲透于病人的整個診療過程中，有時甚至可以與病人談心、聊天的方式進行。藥師深入臨床有利于促進合理用藥與醫療質量的提高，有關專家指出未來醫院藥師從集中型過渡至分散型后，將“從不能聞至可聞”轉化(指其他醫務人員及病人可與藥師直接對話)[5]，也許問診就是臨床藥師真正走出藥房和實驗室，成為臨床藥學工作偵察兵的第一步。