子宮腺肌病的診斷及中西醫結合治療

【摘要】子宮腺肌病是指子宮內膜侵入子宮肌層引起的一種良性病變，以往又稱之為內在性子宮內膜異位癥。臨床主要表現為繼發性進行性加重的痛經，月經量增多或經期延長，子宮增大。到目前為止，陰道B超仍是診斷子宮腺肌病最常用的手段。其臨床癥狀和體征屬于中醫的“痛經”、“癥瘕”、“月經過多”、“經期延長”等病的范疇。用中醫中藥辨證施治，經治療后多數病人臨床癥狀改善，痛經消失，甚至治愈，但需較長時間服藥。

【關鍵詞】子宮腺肌病;診斷;中西醫結合治療

【中圖分類號】R2-031【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)12-096-2

子宮腺肌病是指子宮內膜侵入子宮肌層引起的一種良性病變，以往又稱之為內在性子宮內膜異位癥。臨床主要表現為繼發性進行性加重的痛經，月經量增多或經期延長，子宮增大。本病多發生于35～50歲的經產婦女，尤其是多產婦，約有半數患者同時合并子宮肌瘤，約15%患者合并外在性于宮內膜異位癥。約有25%的子宮腺肌病患者無明顯癥狀，使臨床確切發病率很難作出統計。

1病因

1.1子宮腺肌病的發病原因及機制不十分清楚。一般認為可能與以下幾種因素有關:一是創傷，多次妊娠與分娩可能導致子宮壁的損傷，從而有利于正常部位的子宮內膜向肌壁層生長;宮腔手術，對子宮內膜搔刮過度也可能是另一個誘發因素。第二可能與卵巢功能失調有關，高水平雌激素，可能刺激子宮內膜向肌壁層生長。有人報道，通過動物試驗表明:孕激素能協調雌激素共同誘發子宮腺肌病的發生，而且單純孕激素也可促發子宮腺肌病。另一個可能性是遺傳因素，這一點還有待于今后研究加以證實。目前對本病的治療最常用而已最有效的方法主要是手術切除子宮，可以達到根治目的。亦有局部病灶切除術，術后易復發。近年來國外有人采用子宮內膜剝除術治療本病，但有術后可造成突發性子宮大出血及盆腔子宮內膜種植的缺點。藥物治療本病效果不明顯。

1.2子宮腺肌病在祖國醫學中無此病名記載，但其臨床癥狀和體征屬于中醫的“痛經”、“癥瘕”、“月經過多”、“經期延長”等病的范疇。典型癥狀是繼發性痛經、進行性加重，月經量多，經期延長和子宮增大。明代·李梴《醫學入門》云:“血滯瘀積于中，與日生新血相搏，則為疼痛”。《醫宗金鑒·婦科心法要訣》曰:“婦人產后經行之時，臟氣虛，或被風冷相干，或飲食生冷，以致內與血相搏結，遂成血癥”。本病的癥狀及成因與這些論述相似。

1.3子宮腺肌病多繼發于產后、人流、診刮術后，多由于產后或術后，血室正開，正氣虛損，寒邪乘虛客于胞中，寒凝血瘀;或內傷七情，肝郁氣滯，血行不暢致血瘀;或肝郁脾虛，運化失職，水濕內停，腎陽虛，氣化無力，致津液不化，聚濕成痰，痰阻氣滯，與血相搏結。氣滯、寒凝、痰濕均可致血瘀，瘀滯沖任胞中日久而成癥瘕;瘀血內阻，沖任失調，則月經量多，經期延長;氣機不暢，不通則痛，故而痛經。總之本病的實質是血瘀為患，屬實證，但病久，失血傷津耗氣，致氣血虛弱，而轉成虛實夾雜證。

2診斷

凡生育年齡婦女出現下列三聯征:經量增多和經期延長;繼發進行性痛經;檢查時捫到均勻增大而質硬的子宮，有壓痛，月經來潮時壓痛尤為顯著。如為腺肌瘤時子宮有局限性隆起，呈非對稱性增大，易與子宮肌瘤相混淆。

2.1子宮腺肌癥的超聲診斷子宮腺肌病是由于子宮內膜組織異位于子宮壁肌層，但未超過子宮體的范圍，異位的腺體及間質周圍伴有增生的肌纖維，現就其超聲診斷敘述如下。

(1)掃查技術

因盆腔器官位置深，為提高分辨率，可經腹(TAS)用5MHz的探頭。經陰道(TVS)用5M～7.5MHz探頭。TAS檢查前適度充盈膀胱，取仰臥位，在恥骨聯合上做縱向、橫向等多方位掃查。TVS檢查，排空膀胱，陰道探頭涂適量耦合劑，套入避孕套，排盡套內氣體。帶避孕套的探頭外表面涂少量消毒耦合劑，緩慢插入陰道，貼近子宮頸和后穹窿部掃查。肥胖病人用手輕壓下腹部可改善圖像質量。觀察子宮大小、形態，子宮壁厚度、內部回聲，子宮內膜回聲以及兩側附件區，宮旁等有無異常回聲區。

(2)聲像圖征象

1)子宮增大或在正常范圍，形態飽滿，呈均勻性或不規則性增大;

2)可見局限性子宮腫塊，位于子宮前壁或后壁，以后壁居多，為單發或多發，邊界多不清，無明顯包膜回聲及聲暈，內部可為等回聲、高回聲、低回聲或混合回聲，回聲區后方無衰減現象。有時可見小的不規則腔隙(腔隙為腫塊內部由積血小囊所致大小為數毫米的低回聲或無回聲區)，為單發或多發;

3)子宮肌層失去正常的均勻斑點狀聲像圖，代之以子宮肌層光點增粗增強，分布不均，見散在分布細小的低回聲區;

4)子宮腔內膜線回聲多數居中，少數可前移或后移;

5)子宮大小和內部回聲月經前后比較可發生變化;

6)伴發外在性子宮內膜異位癥及其它盆腔異常相應的聲像圖改變。經腹超聲因適度充盈膀胱不受腸腔氣體干擾，可清晰顯示子宮大小、形態，但對肌壁間積血小囊所致腔隙顯示率較低。經陰道超聲其頻率高，近場分辨率強，超聲圖像質量好，對微細病變顯示率高，但由于子宮腺肌癥往往合并有盆腔的內膜異位而導致子宮與盆腔周圍組織的粘連，位置固定，陰道探頭在有限的空間內掃查受角度、位置和腸袢氣體等因素的影響，不能清晰地顯示子宮橫徑。采用TAS和TVS兩種途徑檢查，可取長補短，明顯提高診斷率。聲像圖具備以上其中三項者可診斷子宮腺肌癥。據文獻報道單純經腹超聲診斷子宮腺肌癥符合率較低，為59.6%～89%，經腹、經陰道兩種途徑對子宮腺肌病的正確診斷率達95%。近年來普遍應用B超協助診斷子宮腺肌病，其診斷率為52.4%。典型聲像圖為:①子宮均勻性增大呈球形;②子宮肌層內有多發散在的小囊樣低回聲反射;③局限性子宮腺肌病或子宮肌瘤可見子宮壁包塊與正常肌層界線不清，子宮肌層內可見小囊樣低回聲反射。此外子宮大小出現周期性變化，月經期或經期前后子宮增大，以后逐漸變小。2.子宮碘油造影:對本病的診斷有一定的幫助。典型的X線圖象是:宮腔擴大，碘油可由宮腔的某一處或多處進入肌層，形成憩室樣球狀突起。據統計，這種檢查方法的陽性率僅有20%左右，因此，無上述表現時不能排除子宮腺肌病的存在。

到目前為止，陰道B超仍是診斷子宮腺肌病最常用的手段，其典型聲像圖為:子宮均勻增大呈球形;子宮肌層內有多發散在的小囊樣低回聲反射;局限性子宮腺肌病或子宮腺肌瘤表現為子宮壁包塊與子宮肌層界限不清，子宮肌層內可見小囊樣低回聲反射，多見于子宮后壁或子宮角。

2.2CA125是一種細胞表面糖蛋白，是與中腎旁管分化有關系的一種抗原子宮腺肌病的血清學診斷指標主要是血清CA125水平測定。文獻報道，子宮腺肌病患者血清CA125陽性率達80%，而子宮肌瘤患者的血清CA125陽性率僅為20%[1]，子宮腺肌病CA125水平和子宮體積呈正相關。子宮切除后CA125明顯下降，表明CA125水平測定不僅對子宮腺肌病有明顯的輔助診斷價值，而且有助于與子宮肌瘤的鑒別。

2.3子宮碘油造影通過子宮碘油造影有時可借助造影劑的擴散了解子宮肌層內病灶的穿透情況。但隨著宮腔鏡檢查的開展，子宮碘油造影的應用越來越少。

2.4宮腔鏡和腹腔鏡下子宮肌層穿刺活檢由于子宮肌層穿刺活檢具有損傷性，陽性率低，因此單純在宮腔鏡和腹腔鏡下子宮肌層穿刺活檢來診斷子宮腺肌病已很少應用。近年來隨著宮腔鏡和腹腔鏡技術的改進和提高，目前多主張在超聲檢查或MRI檢查確定病灶部位后，再在宮腔鏡和腹腔鏡下子宮肌層穿刺活檢來診斷子宮腺肌病。

2.5中醫診斷本病臨床表現為血瘀證，為實證。但因月經量多，經期延長，日久失血較多，致虛實夾雜證。因此臨床辨證時要根據疼痛的性質、部位、程度、持續時間及月經量、色、質的變化和舌脈及全身表現辨虛實孰多孰少，辨是實證，還是虛實挾雜之證，辨是氣滯血瘀，寒凝血瘀，還是痰濕血瘀，是否兼氣血虛弱。只有辨證準確，才能有效的指導治療。

1)氣滯血瘀:主證:經期小腹脹痛或痙攣性疼痛，劇烈拒按，心煩易怒，胸脅乳房脹痛，月經量多，有塊，或經行時間延長，子宮增大，舌質紫，或有瘀點，脈弦澀。

分析:由于產后、術后，情志抑郁，肝失疏泄，氣機不暢，血運受阻，氣滯血瘀，瘀血積于胞中，日久成癥瘕，故而子宮增大;瘀血內停，阻于胞中，不通則痛，故經期腹痛劇烈;內有實邪，因此腹痛拒按;沖任失調，瘀血不去，新血不得歸經則月經量多，經期延長;其他癥狀和舌脈均為氣滯血瘀所致。

2)寒凝血瘀:主證:經期小腹絞痛或冷痛，拒按，得熱痛減，月經量多，色紫暗，有塊，畏寒肢冷，舌質暗有瘀點，脈沉緊。

分析:由于產后、人流術后血室正開，寒邪乘虛侵入胞中，與血搏結，寒凝則血瘀，瘀血停留于胞中，日久而成癥瘕，故而子宮增大;沖任不固，血不安其宅，故而月經量多，經期延長;寒邪阻礙陽氣布達則畏寒肢冷;舌脈為寒凝血瘀之象。

3)痰凝血瘀:主證:經期小腹疼痛拒按，月經量多，質稀如水，有血塊，子宮增大，胸脘滿悶，嘔惡欲吐、帶下量多，色白，質稠，舌質暗苔白膩，脈沉滑而弦。

分析:由于肝郁氣滯或脾虛腎陽不足，水濕不化，聚濕成痰，痰濕結于胞中，與血氣相結，日久成癥瘕。內有痰濕之邪，不能化精微為經血，濕注沖任，故而月經質稀如水;內有瘀血，則經血有塊;痰阻氣滯，則胸脘滿悶，嘔惡欲吐;濕注下焦，傷及任帶二脈，故而帶下量多，色白質調;舌脈為痰凝血瘀之象。

3中西醫結合治療的原則與方法

對于子宮腺肌病的治療中西醫各有所長，臨床上可根據病情的輕重以及病人的不同需求，正確地選擇治療方法。

3.1手術治療為主，中藥治療為輔

對于子宮腺肌病癥狀嚴重者原則上經腹行全子宮或次全子宮切除術即可治愈，50歲以上或已絕經者可同時切除雙側卵巢。若病變較局限，且向漿膜面突出，患者年輕要求生育時，可酌情行局部病灶切除術，但因病灶邊緣不清，往往不能將其全部切凈，術后易復發。對于子宮腺肌病病情較重，痛經劇烈，難以忍受，或月經量多以致既發貧血，影響工作和生活，而且患者已有子女，則應手術治療，療程短，療效確切，一次性根治，術后配合中藥扶正固本，調整機體的氣血，陰陽，辨證選方，使患者身體徹底康復。

3.2中醫藥治療為主，西醫治療為輔

對于子宮腺肌病病情不甚嚴重，雖有痛經，但尚能忍受，或痛經較重，但病人要求保留生育能力時，西醫常無有效的治療方法，到目前為止還沒有一種公認的療效可靠的藥物能夠治愈本病，此時可用中醫中藥辨證施治，經治療后多數病人臨床癥狀改善，痛經消失，甚至治愈。但需較長時間服藥，非一朝一夕服藥就能解決。遠期臨床效果尚待今后進一步驗證。在治療期間可適當地配合應用口服止痛藥。如果貧血較重，可以小劑量、間斷輸給新鮮全血，以糾正貧血，提高機體的抵抗力。中藥治療，非經期以溫陽益氣養血為主，少佐化瘀消癥之品，如選用黃芪、黨參、白術、鹿角霜、菟絲子、雞內金、熟地、白芍、當歸、生山楂、三棱、莪術等，使得氣足則血生，氣旺則血暢，血得溫則行，陰得陽助則生化無窮，氣血充足，血行順暢，癥瘕漸消;經期則活血祛瘀止血，使體內瘀血隨經血盡去，瘀血祛陳則新血安其宅，不止血血自止，血行通暢則痛經消失。如恐活血太過，可加活血止血藥，如三七、茜草等。經中西醫結合治療，使患者機體狀態得到改善，陰陽平衡，氣血調和，疾病得以治愈。

3.3飲食療法

1)桃仁粥:桃仁10g，粳米30g。將桃仁搗爛如泥去渣取汁，以汁煮粳米為稀粥，1日2次，空腹溫食。適用于瘀血停積而成癥瘕。

2)牛膝酒:牛膝1000g，酒1500g。密封浸泡數目，量力溫服。功能破血消癥。主治腹中癥瘕，痛如針刺。

參考文獻

[1] 周應芳，麥永嫣，鄭淑蓉.子宮腺肌病的發病原因和診治研究進展[J].中華婦產科雜志，1995，30(8).

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[3] 蘇建芬.子宮腔內超聲掃描的初步臨床應用和研究[J].中國超聲醫學雜志，1999，15(5).