淺析評判性思維在治療支氣管擴張患者中的臨床運用

【摘要】目的:探討評判性思維在治療支氣管擴張患者中的臨床運用。方法:以護理中的評判性思維為指導方法，去探索其在支氣管擴張患者中的臨床運用價值。結果:評判性思維作為一種辯證統一的哲學思維方法，可以更好的協助醫生開展臨床治療。結論:評判性思維是一種科學嚴謹的治療思想，在臨床治療支氣管擴張中具有極大的幫助。

【關鍵詞】評判性思維;支氣管擴張患者;運用

【中圖分類號】R562.2+2【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)12-145-2

評判性思維(critical thinking)是指個體在復雜的臨床情境中，能靈活地運用已有的知識與經驗對問題的解決方法進行選擇，在反思的基礎上加以分析、推理，并作出合理的判斷，在面臨各種復雜問題及各種選擇的時候，能夠正確進行取舍。這種有目的、有意義的自我調控性的判斷、反思、推理及決策過程，可以讓醫護人員更好地認識支氣管發病機制與臨床治療，促進病情的好轉與康復。支氣管擴張(bronc hiectasis)是指支氣管及其周圍肺組織的慢性炎癥及支氣管阻塞引起管壁損壞，以致支氣管變形和管腔擴張，臨床表現為慢性咳嗽伴大量濃痰和反復咯血。本文主要從以下3個方面簡要介紹評判性思維在治療支氣管擴張患者中的臨床運用，以期為以后開展進一步的臨床研究提供理論依據和價值參考。

1評判性思維在支氣管擴張患者診斷中的運用

1.1在支氣管擴張患者病因和發病機制中的運用

由于支氣管擴張多發生在青少年時期，男性多于女性，要求我們運用評判性思維來認識該病的病因本質。本病主要由先天性因素、感染性因素和其他因素引起。首先，先天性因素主要見于先天性支氣管發育不全，伴咯血與杵狀指，氣管多呈囊性，常與鼻竇炎、右位心同時存在。同時，原發性纖毛運動障礙，α-抗胰蛋白酶缺乏，mounier-kuhn綜合癥，williams-campbell綜合癥和Marfan’s綜合癥等可促進支氣管擴張的形成。其次，評判性思考感染因素時，主要見于支氣管的感染和阻塞，導致支氣管管壁左下葉及右中葉變性和擴張。左下葉支氣管引流不暢，并與右中葉周圍淋巴結腫大共同發揮作用，引起支氣管擴張和繼發性感染的發生。通過邏輯推理，發現細菌、結核分枝桿菌、曲霉菌屬、病毒等致病因子參與了支氣管擴張的廣泛性調節誘導作用，從而正確采取相應的抗菌和抗病毒治療。最后，其他因素主要是由于肺纖維病理性收縮，并與胸膜發生占位性、彌散性粘連，讓受損支氣管壁牽拉而出現黏膜損傷和支氣管擴張。臨床上，在對比分析炎癥性腸病、Young’s綜合癥、黃甲綜合癥等時發現，這些致病因子可誘導支氣管發生水樣變和繼發性功能障礙，導致支氣管炎性水腫和擴張。

1.2在支氣管擴張患者病理中的運用

通過對支氣管擴張患者病理切片的分析，可見支氣管呈囊狀或圓柱狀擴張，主要累及支氣管以下的肺泡和直徑大于2mm的中、小支氣管。顯微鏡下用高倍鏡觀察，若肺部呈蜂窩狀，說明病變以侵及肺內各段支氣管。在分析這些病理變化時，可以幫助我們認識到該病變支氣管由于黏膜表面潰瘍，纖毛柱狀上皮細胞發生了化生或萎縮。同時，通過評估本病的發展與轉歸，我們可以注意到，隨著慢性支氣管擴張病人病情的進展，支氣管壁會發生進一步的纖維化，并導致支氣管動脈顯著擴張和套疊。現通過對湖北民族學院附屬醫院呼吸內科2009年收治31例支氣管擴張病人病變部位數據統計與校正判斷，并進行統計學處理，結果見表1。

表1 支氣管擴張患者發病部位與年齡、性別的關系表

年齡 性別例數 部位 所占比例

男女

<10

11-30

>3053

94

73 8下葉

13左下葉

10背段25.81%

41.94%

32.26%

1.3在支氣管擴張患者病理生理中的應用

評判性思維要求醫生準確地判斷支氣管擴張患者的肺功能受損范圍以及肺功能有無特征性改變。在對肺功能測試:FVC、FEV、FEV/FVC、FEF25%～75%均降低、殘氣量增加，顯示支氣管氣流呈現阻塞樣特征。在對肺功能測試的結論進行陳述時還需要注意到病變支氣管清除功能減退與受累的正常纖毛上皮減少、支氣管樹粘液毯異常、正常纖毛上皮呈特異性減少等因素關系十分緊密。同時，為確保結論的準確性，需要理解支氣管擴張與血流動力學的改變，可以使全身的體循環-肺循環吻合支形成。另外，血液在心臟會發生左-右的分流。

2評判性思維在支氣管擴張患者臨床表現中的應用

在評判性思維過程中，醫護人員應了解支氣管擴張病人心理準備狀態、意愿和傾向，認識到本病由于慢性起病、濕性者咯血伴濃痰，約80%患者在10歲以前開始發病，約1/3病例有反復發作的急性呼吸道感染。評判性思維在分析本病時，首先認識到本病為慢性咳嗽并咳大量濃痰，病情加重時每日痰量可達100～400ml。若將呈黃綠色的痰液收集于玻璃瓶中靜置數小時后可分為三層:上層為泡沫狀痰液，中層為混濁粘液，底層為膿性壞死組織。本病合并厭氧菌感染有惡臭味存在。在主動思考本病進展或繼發感染時，需要謹慎執著地詢問患者出現并發時的相應生命體征，并用聽診器聽診患者肺部有無哮鳴音。若病變進展或繼發感染時，通過評判性的聽診，還可以聽到固定而持久的粗濕啰音。此外，運用歸納分析的指導思想，醫護人員要注意到患者由于長期的慢性咳嗽，咳痰咯血，全身營養狀況很差。與此還需要留意患者的咯血情況，并分析患者發熱的程度，以更好地服務于醫療診斷的實踐活動。

3評判性思維在支氣管擴張患者臨床治療中的應用

評判性思維在支氣管擴張患者臨床實踐中，可以幫助醫生進行有效的臨床治療決策，可以為病人提供更好的治療服務。醫生評判性思考臨床情境時，首先要明確思維的目的。確定思維目的，可以使醫生的思維指向控制支氣管擴張病人病狀和預防病情的惡化，在服用祛痰劑和體位引流時，若痰液難以排出，可以借助纖維支氣管鏡吸痰，選用支氣管舒張的藥物。通過對感染的控制和咯血的治療，也可及時補充血容量和凝血因子以及最終的手術治療，使評判性思維相容其間，極大增加臨床治療功效，更好的服務于醫療的實踐中。

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