桂枝湯加味治療失眠一例體會

【摘要】本文通過用桂枝湯加味治療失眠一例病案，闡釋了失眠的主要病機及在臨證中的辨證論治原則，以冀為臨床醫生提供參考。

【關鍵詞】桂枝湯;失眠;膀胱氣化;辨證論治

【中圖分類號】R243【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)12-251-1

桂枝湯出自《傷寒論》，由桂枝，白芍，生姜，大棗，炙甘草五味藥組成，具有調和營衛，溫陽化氣的功能，主治太陽中風證。筆者臨證用以治療失眠一例，效佳。現介紹如下:

患者張某，男，45歲，2008年10月2日初診?；颊哂谝辉虑霸纪飧校苑鞍⒛髁帧?、“感冒清”等藥后，外感癥狀消失，然漸而夜不得眠，曾于當地中醫院就診，遵醫囑內服“人參五味子糖漿”等中成藥，未能取效，反而日漸加劇，遂來我處就診。現一夜僅能睡兩至三小時，入睡困難，易醒，醒后心煩，晝則頭暈，時有惡寒，不欲飲水，小便頻多，納佳，大便可，診見:面色淡白無華，舌淡紅，胖大有齒痕，苔薄白水滑，脈濡，雙尺脈略大。予處方如下:

大棗20克，白芍30克，桂枝30克，炙甘草15克，生姜30克，茯苓30克，黨參15克。

上六味，以水久煎，桂枝另包，用前久煎藥劑泡服，一日三次，飯前服，日一劑，共服三劑。三劑后，睡眠時間增至五小時，入睡較之前容易，晝小便次數及夜尿次數減少。上方加白術15克，續服兩劑后痊愈。后隨訪一月未復發。現討論如下。

1睡眠的機理，失眠的病機

中醫對睡眠機理的認識早在《內經》中便已有闡述。《靈樞·營衛生會》中論及:“衛氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜，故氣至陽而起，至陰而止。”這里的起與止便是指的寤與寐?！鹅`樞·大惑論》亦提出:“夫衛氣者，晝日常行于陽，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤。”由此可見，人之寤寐，與衛氣的運行有著密切的關系。白天衛氣運行于陽經及體表，人體陽氣盛于外，人寤而活動，夜間衛氣入于內，運行于陰經和五臟，人則寐而休息。

在闡釋了睡眠的機理后，《靈樞·邪客》引申出了失眠的病機:“今厥氣客于五臟六腑，則衛氣獨衛其外，行于陽不得入于陰，行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹻滿，不得入于陰，陰虛故目不瞑。”總而言之即是:陽不入陰。此為失眠之根本病機，然臨證上又當細分。

其一，在陽之病。陽或病于氣盛或病于氣虛，氣盛者蘊為邪熱，營陰虛弱難以含陽;氣虛者游離于外，不歸于陰;

其二，在陰之病。陰盛，則陽被拒于外而不得入;

其三，陰陽間另有阻隔。或為瘀血，或為水飲，或為六淫。

因此，失眠的治療根本大法在于引陽入陰。

2本病例病機分析

對于本病例而言，該患者于一月前曾患外感，雖自服感冒藥后外感癥狀消失，然此屬表解而病不解，因其膀胱氣化功能未有恢復。膀胱者，“州都之官”，“藏津液”而出“氣化”，其氣化功能一在代腎主水，將人身之津液，經氣化使清中之清者由三焦而出，補充衛氣，熏肓膜，溫分肉，充皮膚，肥腠理。而清中之濁者，則由膀胱化溺，排出體外。其二，其氣化功能體現在對衛氣的調節與布散。首先，衛氣通過膀胱經的睛明穴出于體表;其次，衛氣通過膀胱經分行于諸陽經，并通過風府的調節適應各經的生理需要。該患者癥見小便頻數，時有惡寒，此即膀胱氣化未復，衛氣布散異常之故。更因此而復有津液布散異常，水飲停聚于內，故而有不欲飲水，舌胖大有齒痕，苔水滑，脈濡而雙尺略大之癥。水飲阻隔，則衛氣夜不能入于營陰而寐，膀胱敷布衛氣失常則晝而頭昏。故此例失眠的根本原因不在氣血虧損，陰虛內熱，而是膀胱氣化失司，水飲內停格拒。是以治當化氣利水，引陽入陰。前醫因不明發病之由來，誤用人參五味子糖漿補陰斂陽，更添其水飲，水飲增又復加重氣化之不行，故而病癥愈重。

3因機立法，選方遣藥

由于該患者病已一月有余，正氣略有損傷，是故治當標本兼顧，方用桂枝湯加味。方中用桂枝之辛溫，不在解表，重在通陽化氣，更用泡服之法取其氣，摒其味，使其恢復膀胱氣化之力更專，而無發汗過度之慮;白芍苦平，《神農本草經》謂其有利小便之效，后世多無敘述，然此方中不隨桂枝同煎，故不單只行通營和衛之職，而兼以健脾利水之效;生姜辛溫，既可溫陽解表，亦有散水利水之能;炙草，大棗二味益氣補土以制水;加茯苓，黨參，仿后世春澤湯利水益氣，兼以扶正。得效后，增用白術健運脾胃，溫化水濕而收尾。

4體會

失眠一癥，其主要病機在陽不入陰，臨證時卻又有諸多變化，我們在臨床診治疾病時，不能只見表面現象，走入“對癥治療”的誤區，泛用、濫用安神定志之品，而應當從整體考慮，從恢復臟腑正常氣化的角度入手，方可取得較好療效，這也充分證明了中醫治病的根本理念在辨證論治，治病必求于本!

參考文獻

[1] 靈樞經[M].人民衛生出版社，2005，5.

[2] 黃帝內經·素問[M].人民衛生出版社，2005，5.