上尿路結(jié)石的臨床治療探討

【摘要】對上尿路結(jié)石的臨床治療進行探討，了解上尿路結(jié)石臨床治療的新進展，總結(jié)先進科學的治療方法，提高上尿路結(jié)石臨床治療的治愈率，促進疾病的早日康復。

【關鍵詞】上尿路結(jié)石;臨床治療;探討

【中圖分類號】R693+4【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)12-113-2

腎和輸尿管結(jié)石，又稱上尿路結(jié)石，主要表現(xiàn)是與活動有關的疼痛和血尿[1]。其程度和結(jié)石部位、大小、活動是否有并發(fā)癥，是否有無損傷、感染、梗阻等有關。結(jié)石越小癥狀越明顯。引起發(fā)病的病因很多，可能是多種原因引起。結(jié)石形成病因十分復雜，至今仍有一些問題未解決。歸納起來，與全身代謝、泌尿系局部感染環(huán)境和飲食因素有密切關系。近些年來，上尿路結(jié)石的臨床治療方法很多，現(xiàn)根據(jù)臨床治療現(xiàn)狀，將效滿意的治療方法報道如下。

1上尿路結(jié)石的臨床治療現(xiàn)狀

上尿路結(jié)石根據(jù)發(fā)病的病因、部位及結(jié)石的性質(zhì)不同，治療方法也不相同，要針對具體的情況確定治療方案，才能起到確切的治療效果。

1.1保守療法結(jié)石性質(zhì)為純尿酸石及胱氨酸，小于0.6厘米，光滑，無尿路梗阻，無感染，可先采用保守療法。疑為上尿路結(jié)石時:應注意觀察每次排出尿液有無結(jié)石排出;大量飲水:來增加尿量，降低尿中形成結(jié)石物質(zhì)的濃度，減少晶體沉積，是預防結(jié)石形成最有效的方法。飲食調(diào)節(jié):含鈣結(jié)石應該限制含鈣、草酸成分豐富的食物，避免高動物蛋白，高糖和高動物脂肪飲食，使用含纖維素豐富的食物。感染性結(jié)石的治療:控制感染，根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗選用抗菌藥物控制感染。純尿酸結(jié)石的治療:堿化尿液，飲食調(diào)節(jié)及口服別嘌呤醇有治療作用，去除結(jié)石，酸化尿液，應用脲酶抑制劑，有控制結(jié)石長大的作用。調(diào)節(jié)尿PH，口服枸櫞酸鉀、重碳酸鉀等，以堿化尿液，對尿酸和胱氨酸結(jié)石的預防和治療有一定意義。對癥治療:如腎絞痛的治療可注射阿托品、哌替啶，輸液、針刺、耳針，應用鈣通道阻滯劑、消炎痛、黃體酮等，均能緩解腎絞痛。中西醫(yī)結(jié)合療法，對結(jié)石排出有很好的促進作用，其中包括中西藥，解痙利尿、針刺等。

1.2體外沖擊波碎石通過X線、B超對結(jié)石進行定位，將沖擊波聚焦后作用于結(jié)石，大多數(shù)上尿路結(jié)石均可用，此法安全、有效。但需注意的是結(jié)石遠端尿路梗阻、安置心臟起搏器患者、妊娠、嚴重心腦血管病、出血性疾病、血肌酐≥265μmol/L、急性尿路感染、孕齡婦女下段輸尿管結(jié)石等不宜使用，由于過于肥胖對聚焦的影響，或因嚴重骨、關節(jié)畸形影響體位也不宜應用。

1.3手術(shù)治療由于腔內(nèi)泌尿外科ESWL的快速發(fā)展，現(xiàn)在絕大多數(shù)上尿路結(jié)石在臨床已經(jīng)不需要開放手術(shù)，非開放手術(shù)治療不能治愈者可行開放手術(shù)治療，手術(shù)前必須了解雙側(cè)腎功能，在感染時應先行抗感染治療。

1.3.1非開放手術(shù)治療輸尿管腎鏡取石或碎石術(shù):適用于中、下段輸尿管結(jié)石，平片不顯影結(jié)石，因肥胖、結(jié)石硬、停留時間長而不能用ESWL者亦可用以治療ESWL所致之“石街”，直視下取出或套出結(jié)石。輸尿管腎鏡處理上尿路結(jié)石的成功率取決于結(jié)石大小、位置、不同器械和操作者的經(jīng)驗，近端上尿路結(jié)石效果不如遠端結(jié)石。經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù):經(jīng)腰背部細針穿刺直達腎盞或腎盂，擴張皮膚之腎內(nèi)通道，放入腎鏡，于直視下取石或碎石，適用于2.5厘米的腎盂結(jié)石及下腎盞結(jié)石。

1.3.2開放手術(shù)治療僅適用于非開放手術(shù)治療有禁忌或非開放手術(shù)治療效果不佳者，此法對患者肌體的創(chuàng)傷大，少數(shù)患者需要此法。

2討論

有些學者將結(jié)石分為代謝性結(jié)石和感染性結(jié)石兩大類。尿液的多種成份，大體上可分為晶體和膠體物質(zhì)，晶體物質(zhì)包括磷酸鈣、草酸鈣、尿酸、磷酸鎂鐵、黃嘌吟、尿酸鹽和肢氨酸等，其中膠體物質(zhì)的化學成分主要是指粘蛋白和粘多糖類。在形成結(jié)石時，一般先形成一個核心，然后尿中晶體和膠體圍繞這一核心沉積增大而成。壞死組織、細胞碎屑、血塊、細菌以及體外異物均可成為核心而形成結(jié)石。針對結(jié)石形成原因及影響因素，治療方法主要有病因治療、藥物治療、體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)、輸尿管鏡取石或碎石術(shù)、腹腔鏡輸尿管取石、開放手術(shù)治療。病因明確并有條件即時解除者，應立即解除病因，如急性尿潴留的治療原則是解除病因，恢復排尿。但有時病因不明或梗阻一時難以解除，只能先作尿液引流，以后再作處理。雙側(cè)上尿路結(jié)石的手術(shù)治療原則為雙側(cè)輸尿管結(jié)石，先處理梗阻嚴重側(cè)，條件允許可同時取出雙側(cè)結(jié)石。一側(cè)輸尿管結(jié)石、對側(cè)腎結(jié)石，先處理輸尿管結(jié)石。雙側(cè)腎結(jié)石者根據(jù)結(jié)石情況及腎功能決定，原則上盡可能保留腎。雙側(cè)上尿路結(jié)石或孤立腎上尿路結(jié)石引起急性完全性梗阻無尿時，在明確診斷后，若全身情況允許，應及時施行手術(shù)。若病情嚴重不能忍耐手術(shù)，可試行輸尿管插管，若能通過結(jié)石，可留置導管引流，或行經(jīng)皮腎造瘺，待病情好轉(zhuǎn)后再行治療。鹿角型結(jié)石的處理，腎鹿角型結(jié)石較小，無或輕度腎收集系統(tǒng)擴張，引用ESWL治療。現(xiàn)根據(jù)臨床研究探討，治療方法有所改進和更新，盡管上尿路結(jié)石開放手術(shù)開展普遍，但ESWL術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)將逐漸成為一種主要的治療方法，根據(jù)結(jié)石的大小，位置選擇不同的微創(chuàng)治療方法，均可取得良好的治療效果[2]。充分的術(shù)前檢查，選擇合適的病例，使復雜性上尿路結(jié)石的治療能夠使用經(jīng)皮腎鏡造痿輸尿管鏡碎石術(shù)得到有效的治療，減少損傷，降低并發(fā)癥，縮短治療時間，降低治療費用[3]。腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)具有創(chuàng)傷小，恢復快，住院時間短及結(jié)石復發(fā)率低的特點，可作為復雜性上尿路結(jié)石的首選術(shù)式[4]。ESWL和URS-PL不僅是治療上尿路結(jié)石有效的微創(chuàng)手段，而且其配合手術(shù)應用能減輕手術(shù)治療的損傷性，增加手術(shù)的成功率，加之設備相對比較便宜，技術(shù)相對容易掌握，適宜在基層醫(yī)院普及開展[5]。三金三川湯配合總攻療法治療上尿路結(jié)石療效優(yōu)于單純中藥或單純總攻療法治療，為內(nèi)科排石較為理想的方法[6]。

綜上所述，上尿路結(jié)石在臨床的治療，應根據(jù)結(jié)石大小、數(shù)目、位置、腎功能和全身情況，有無確定病因，有無代謝異常，有無梗阻和感染及其程度確定具體針對性的治療方案，才能提高患者的治愈率。

參考資料

[1] 吳在德.外科學(第五版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:757.

[2] 何煒，項立波，劉軍，等.上尿路結(jié)石三種微創(chuàng)治療方法的探討[J].安徽醫(yī)學，2009，30(1).

[3] 李建國，李艷，吳小偉，等.經(jīng)皮微穿刺造瘺輸尿管鏡碎石術(shù)治療復雜性上尿路結(jié)石[J].中國實用醫(yī)刊，2009，36，16.

[4] 高敬峰，朱江寧，侯平英，等.經(jīng)后腹膜腔鏡下行輸尿管切開取石療效觀察[J].寧夏醫(yī)學雜志，2009，31(4).

[5] 王鴻，何長海，趙琪，等.體外沖擊波碎石術(shù)和輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)在上尿路結(jié)石中的應用[J].臨床醫(yī)學，2009，29(6).

[6] 楊棟，鄭義侯，潘曉東，等.三金三川湯配合總攻療法治療上尿路結(jié)石64例[J].江西中醫(yī)藥，2009，40(6).