外傷性脾破裂非手術治療的體會

【關鍵詞】外傷性脾破裂;非手術治療

【中圖分類號】R657.6+2【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)12-250-1

外傷性脾破裂是外科常見的急腹癥，發病率在閉合性腹部損傷中約占20%～40%[1]，由于該類患者常有復合傷，病情危急，及時正確地診治是搶救成功的關鍵。但對于脾破裂有非手術治療指征的患者應積極采取保脾治療。我院自2007年12月～2009年12月間共收治12例外傷性脾破裂有非手術治療指征的病人，現報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料12例病人中，男9例，女3例;年齡15～56歲，平均36歲。受傷原因:車禍傷6例、墜跌傷3例、擠壓傷2例、撞擊傷1例。其中2例并肋骨骨折、血氣胸，2例合并四肢骨折，1例合并腎挫傷，1例合并輕微顱腦損傷。

1.2臨床表現及診斷本組病例均有左上腹疼痛及壓痛。診斷主要依據:外傷史、內出血表現、腹部體征、影像提示及診斷性腹腔穿刺。入院時血液動力學穩定者6例，3例經快速輸液、3例輸血400～600ml后血液動力學恢復穩定。本組12例均行B超、CT檢查，結果提示脾破裂、腹腔內積液。脾臟損傷程度按美國創傷外科學會(AAST)分級標準經B超或CT確定，Ⅰ級6例，Ⅱ級4例，Ⅲ級2例。

1.3治療措施(1)絕對臥床休息1～2周，避免過度用力及咳嗽，留置導尿，可適當給予緩瀉劑預防便秘。約2～3周后可下床輕微活動，恢復后3個月內應避免劇烈活動，6個月內避免重體力勞動。(2)禁食、持續胃腸減壓并給予營養支持，一般在1周后正常通氣的情況下即可解除胃腸減壓改進流食，再逐漸過渡到普食。(3)快速補充血容量、注意維持水、電解質平衡。(4)嚴密觀察生命體征及腹部體征變化情況。動態觀察血紅蛋白、紅細胞壓積及尿量。(5)使用止血劑及抗生素、靜滴西咪替丁等。(6)72h內每6～8h進行B超監測，動態觀察血腫及腹部積血情況，以后每周復查B超或CT1次，觀察脾臟損傷愈合及腹腔積血吸收情況。(7)及時妥善處理合并傷。

1.4結果本組1例入院第5天未遵醫囑而過早活動，1例傷后7天因劇烈咳嗽，2例均出現活動性出血，而中轉手術切除脾臟，余均非手術治療后痊愈出院。保守治療成功率83.3%，平均住院時間17.3(8～32)天。出院后囑注意休息，定期復查，隨訪1個月～3年無并發癥。其中6例3個月后經CT復查，證實脾破裂已愈合。

2 討論

傳統對脾損傷破裂多行脾切除術。但現代研究表明，脾臟具有多種重要功能，尤其是在體液免疫和細胞免疫中起重要作用。研究表明，脾臟切除術后發生肺部感染、傷口感染、血栓栓塞性病變的危險性明顯增加，甚至可發生脾切除術后兇險性感染(OPSI)[2]。成人脾切除后發生OPSI約在1%，而兒童脾切除術后OPSI的發生率約達5%[3]。文獻報道因脾外傷行脾切除的患者，其心腦血管栓塞性疾病的發病率明顯高于非切脾組[4]。研究還表明，脾臟損傷后，有自行止血功能，有良好的愈合能力。脾臟損傷一般多為垂直的段間破裂，脾門大血管破裂較少，大多不與段間血管相連，因此，短時間內就可以自行止血。隨著人們對脾臟功能的充分認識與正確理解，脾破裂只有行全脾切除治療的觀點已經發生了改變，保脾處理已成為脾損傷處理的主流。目前對脾損傷的治療已達成共識，即最大限度地保留脾臟或脾組織以保留脾臟的功能，避免或減少機體因無脾而遭致一系列不良后果的發生。為了保留脾臟減少并發癥，除了應用脾修補、脾部分切除，自體脾片移置等多種保脾措施外，近來隨著影像學的發展，尤其是CT檢查，不僅能對脾破裂作出明確的診斷及分型，而且為是否選擇非手術治療及治療過程中動態觀察提供可靠依據，大量的臨床成功經驗也證實了非手術治療的可行性。本組12例，有10例經非手術治療成功，成功率為83.3%。非手術治療并不延長患者的住院時間，且減少了輸血需求量及腹部并發癥的發生。

脾破裂患者若行非手術治療，不僅達到無創，而且還能夠保留脾臟機能，不失為一種完美的治療方法，但同時也面臨著潛在的危險。而且具體實施時仍可能存在許多問題，如應有重癥監護設備，更重要的有責任心極強、業務嫻熟的醫護人員，再如突發大出血可因無周密的手術準備而驚慌失措，腹腔空腔臟器的損傷漏診如沒能及時發現可釀成嚴重后果。因此，非手術治療中應注意以下方面:(1)對病人受傷時間、受傷經過、傷情嚴重程度進行綜合判斷。(2)動態B超檢查了解損傷進展情況及愈合情況。(3)動態觀察病情變化，嚴密監測生命體征變化，監測血紅蛋白、紅細胞壓積及尿量變化，做好隨時中轉手術之準備。(4)反復檢查掌握有無合并腹腔其它臟器損傷，排除需急診手術的腹內合并傷，排除空腔臟器損傷。(5)絕對臥床休息1～2周，避免過度用力及咳嗽，留置導尿，可適當給緩瀉劑預防便秘。約2～3周后可下床輕微活動，恢復后3個月內應避免劇烈活動，6個月內避免重體力勞動。

總之，非手術治療外傷性脾破裂作為保脾療法的一種，只要患者選擇恰當，監察病情嚴密，治療方法得當，不失為一種安全有效的治療方法。但外傷性脾破裂應遵循搶救生命第一，保留脾臟第二的原則。對青少年病人應盡力采用保脾治療。一旦確定非手術治療對象，必須嚴密觀察血液動力學變化，動態監測相應指標，作好隨時中轉手術之準備，同時盡力取得患者及家屬的理解與支持，避免不應發生的醫療糾紛。

參考文獻

[1] 張牧，姜洪池.保脾措施今日觀[J].中國實用外科雜志，2009，29(5):377-378.

[2] 夏穗生.我國脾臟外科的發展回顧[J].中國實用外科雜志，2004，24(12):705-707.

[3] 朱深義，方全喜，張付華，等.外傷性脾破裂96例治療方法的選擇[J].中華肝膽外科雜志，2004，10(5):347-349.

[4] 姜洪池，趙憲琪.脾臟外科的最新進展[J].臨床外科雜志，2008，16(1):8-9.