解剖學(xué)教學(xué)中的診療技術(shù)定位原理探討

臨床上常用的診療技術(shù)，如心內(nèi)注射術(shù)、骨髓穿刺術(shù)、腰椎穿刺術(shù)、胸膜腔穿刺術(shù)等，都是在特定部位進(jìn)行的，這與人體的解剖構(gòu)造及形態(tài)特點(diǎn)有密切關(guān)系。解剖學(xué)教師在講到相關(guān)的解剖學(xué)內(nèi)容時(shí)，應(yīng)盡量給學(xué)生講細(xì)講透，為學(xué)生以后的臨床工作奠定理論基礎(chǔ)。

1 心內(nèi)注射術(shù)

也稱心腔內(nèi)注射，是把強(qiáng)心劑如腎上腺素等藥物直接注入心腔內(nèi)，常用于心跳驟停的急救[1]。其進(jìn)針點(diǎn)是在胸骨左緣第4或第5肋間隙，這是由心臟的位置和毗鄰決定的。因?yàn)樾呐K位于胸腔的中縱隔內(nèi)，約2/3在正中線的左側(cè)，1/3在正中線的右側(cè)，心臟的前面大部分被肺所遮蓋，只在左肺心切跡內(nèi)側(cè)沒有被肺遮蓋，借心包與胸骨體的左下部及左側(cè)第4～第6肋軟骨相鄰，而心切跡的體表投影是左第4胸肋關(guān)節(jié)與左第6肋軟骨中點(diǎn)之間稍凸向左側(cè)的弧線。故心腔內(nèi)注射只能在心切跡體表投影線與胸骨左緣之間進(jìn)行，即胸骨左緣第4或第5肋間隙，在此進(jìn)針，既可把藥物注入心腔，又不會(huì)損傷肺而引起氣胸。

2 骨髓穿刺術(shù)

簡(jiǎn)稱骨穿，是抽取一定量的紅骨髓進(jìn)行血液病的輔助診斷。一般在髂骨或胸骨處進(jìn)行，這是由紅骨髓的分布決定的。胎兒和幼兒的骨髓全是紅骨髓;6歲以后，長(zhǎng)骨髓腔內(nèi)的紅骨髓逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)辄S骨髓。而長(zhǎng)骨骺、短骨、扁骨、不規(guī)則骨內(nèi)的骨髓終生皆為紅骨髓。從理論上講，除了長(zhǎng)骨干以外的部位，均可進(jìn)行骨穿。但長(zhǎng)骨骺常與鄰骨形成關(guān)節(jié)，不易進(jìn)針;短骨(如腕骨)、不規(guī)則骨(如椎骨)等，既不易進(jìn)針，也不易抽取足夠量的紅骨髓。扁骨表面的密質(zhì)較薄，宜進(jìn)針且終生都是紅骨髓，為最好的選擇。為避免損傷腦，禁止在顱蓋骨上做骨穿。在胸骨處進(jìn)行骨穿，極易造成患者緊張，若進(jìn)針過深，還可能損傷心臟，故臨床常在髂骨的髂前上棘進(jìn)行骨穿。此處無重要的組織、器官，進(jìn)針方便，且可抽到足量的紅骨髓。

3 腰椎穿刺術(shù)

簡(jiǎn)稱腰穿，是經(jīng)第3～第4或第4～第5腰椎棘突間隙進(jìn)針，抽取一定量的腦脊液進(jìn)行中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病(腦炎、腦膜炎、腦血管病等)的輔助診斷，也可用于測(cè)定顱壓。腰穿的進(jìn)針點(diǎn)與腰椎的形態(tài)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及脊髓的位置有關(guān)，頸椎的椎體小，胸椎的棘突長(zhǎng)且呈疊瓦狀斜伸后下，骶椎在成人已骨化成骶骨，故頸、胸、骶部均不利于進(jìn)針。而腰椎的椎體大，棘突呈板狀水平位伸向后方，故腰椎的棘突間隙寬。操作時(shí)患者側(cè)臥前屈，以加大棘突間的間隙，易于進(jìn)針。又因成人脊髓下端平第1腰椎體下緣，新生兒平第3腰椎體下緣，無論成人還是兒童，第3腰椎以下的椎管內(nèi)已無脊髓，故腰穿時(shí)在第3～第5腰椎的棘突間隙進(jìn)針，既方便進(jìn)針又不至于損傷脊髓。

4 胸膜穿刺術(shù)

簡(jiǎn)稱胸穿，胸膜腔積液時(shí)，行胸穿可減壓、檢查積液的性質(zhì)、向胸膜腔內(nèi)注入藥物，對(duì)疾病有診斷和治療作用。常在肩胛線或腋后線第7或第8肋間隙進(jìn)行。實(shí)音明顯處即為液體所在處，若穿刺點(diǎn)過高則抽不出液體，還有可能損傷肺;若穿刺點(diǎn)過低，則可能穿透膈，甚至損傷肝、脾等重要臟器。又肋間血管和神經(jīng)是沿著肋內(nèi)面近下緣處的肋溝行走，故應(yīng)在下位肋近上緣處進(jìn)針，可避免損傷肋間血管和神經(jīng)。勿進(jìn)針過深而損傷肺或肝，造成胸、腔內(nèi)出血。

5 腹膜腔穿刺術(shù)

簡(jiǎn)稱腹穿，當(dāng)腹膜腔積液時(shí)，行腹穿可減壓、檢查積液的性質(zhì)、向腹膜腔內(nèi)注入藥物，對(duì)疾病有診斷和治療作用。常用穿刺點(diǎn)為臍與左髂前上棘連線中外1/3交點(diǎn)處。因腹壁下動(dòng)脈是髂外動(dòng)脈在腹股溝韌帶中點(diǎn)稍上方發(fā)出的，經(jīng)腹股溝管深環(huán)的內(nèi)側(cè)，向上進(jìn)入腹直肌鞘內(nèi)，故此處可避開腹壁下動(dòng)脈。也可選擇臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)上方1 cm偏左或1.5 cm偏右處，此部位是小腸，無重要臟器。

6 膀胱穿刺術(shù)

膀胱位于小骨盆腔內(nèi)恥骨聯(lián)合的后方，空虛時(shí)膀胱尖不超過恥骨聯(lián)合上緣;充盈時(shí)，膀胱尖高出恥骨聯(lián)合上緣，此時(shí)由腹前壁折向膀胱上面的腹膜也隨之上移，膀胱前下壁直接與腹前壁相接觸[2]。因此，當(dāng)膀胱充盈時(shí)可在恥骨聯(lián)合上緣進(jìn)針，經(jīng)腹前壁進(jìn)行膀胱穿刺術(shù)以減輕尿潴留，其優(yōu)點(diǎn)是不經(jīng)過腹膜腔，不損傷腹膜，避免引起腹膜感染、粘連等。

7 喉頭穿刺術(shù)

喉頭急性梗阻或窒息的患者，常因聲門下腔嚴(yán)重充血、水腫或因呼吸道分泌物、食物及異物入喉，導(dǎo)致通氣障礙或窒息。若無條件或來不及進(jìn)行氣管切開，可在環(huán)甲正中韌帶(即彈性圓錐在前正中線上增厚的部分)處插入一個(gè)粗注射器針頭，以建立暫時(shí)性呼吸通道，提供有效搶救時(shí)間，挽救患者生命。環(huán)甲正中韌帶位于甲狀軟骨前角下緣和環(huán)狀軟骨弓上緣之間，因位于喉前下部，且位置表淺，利于進(jìn)針。而頭梗阻常發(fā)生于聲門下腔，異物引起窒息常發(fā)生于前庭裂或聲門裂，故臨床上搶救此類患者時(shí)在環(huán)軟骨弓上緣進(jìn)針，將粗注射器針頭斜向內(nèi)下方刺入，達(dá)氣管上部，簡(jiǎn)便快捷，效果較好。

參考文獻(xiàn)

[1]戚仁鐸.診斷學(xué)[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:492-500

[2]嚴(yán)振國(guó).正常人體解剖學(xué)[M].第1版.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2006:239-244