美國醫改:有未來,但還要等100年?

山間醫學中心的模式得到了業內的肯定和總統的推介，但美國醫改的步伐依舊緩慢。

在我們的第一次對話中，布倫特·詹姆斯告訴我一句話，一個人們絕不愿意從一位醫生口中聽到的言論：在人類歷史的絕大多數時間里，醫生所做的壞事比好事還要多，他們的治療主要由引導病人嘔吐、腹瀉和最常見的出血構成。詹姆斯是美國山間健康醫療公司的首席質量官。山間醫學中心的網絡覆蓋了猶他和愛達荷州的許多醫院和診所。奧巴馬總統把這里描述為醫療改革的模板。詹姆斯飛快地說出了一些歷史書的名字，以證明自己的說法。確實，這些書籍描述了從希臘醫學之父希波克拉底時期到19世紀的醫學進步甚微。但人們仍會走進醫院，仍對醫療和藥物抱有忠實的信心。自20世紀醫學技術取得發展以來，有關醫學的問題也不斷被提出，繼而不斷獲得答案。這些問題不僅局限于醫療技術方面，而且牽扯到系統和體制問題。即便作為世界上最富有的國家，美國也要為自己的醫療系統頭疼不已。

非強制性治療建議書

一個周三的清晨，25名學生聚集在鹽湖城市中心的一個會議室里。他們都是醫生或醫院的管理人員，來到猶他聽取詹姆斯的講座。他的課程稱為“進階訓練項目”，為期四個月，是應用于醫學實踐的統計方法與管理理論的結合。“很多年以來我都想參與這門課程。”珍妮特·波特，波士頓丹娜法博癌癥研究所的CEO，在聽完課后告訴我。對任何一位希望提高醫療質量的人來說，這門課程的地位等同于走進哈佛大學。

詹姆斯站在講臺前，這位58歲的外科醫生有濃重的愛達荷州口音，在講課過程中樂于用故事表達觀點。在很多場合，包括這一次，我都看到他給自己灌上一大口健怡可樂，然后放到一邊，開始從一個事例跳到另一個。這天早晨，他給全班講的是發生在山間醫學中心的故事。

上世紀80年代末，山間醫學中心的一名胸腔內科醫師阿蘭-莫里斯得到了一筆科研補助金，以研究一種新的呼吸機是否可以幫助治療急性呼吸窘迫綜合征。這種病癥(ARDS)每年導致成千上萬的美國人死亡，其中多為年輕人(它可以發展為甲流的并發癥)。研究伊始，他就擔心最終的實驗結果可能被一個事實影響——醫生們會在癥狀相似病人的不同病程使用呼吸機。他清楚自己有時也會那樣做。看起來每一名醫生使用呼吸機的選擇并不一致。

在詹姆斯的幫助下，莫里斯開始撰寫一份關于治療ARDS的建議書。其中一些建議是建立在可靠的證據基礎上，很多則是有依據的推測。最終的文件有50頁，被制成活頁夾放在病人的床邊。同事們自然會對它持有謹慎的態度。“我認為這個世界上沒有人比我更會調整機器上的旋鈕了，”重癥病人醫師吉姆·奧瑪說，“所以我會懷疑其他人寫的建議書能有多好。”莫里斯在建議書中告訴同事們在自己認為允許的情況下可以不遵照它行事，這在一定程度上減輕了別人的疑慮。他特別強調，這份建議書是為了實驗的客觀結果。

建議書中最重要的一點是減少了醫生可能帶來的變量。在醫生們面對眾多病人的不同情況時，想做到這一點并不容易。詹姆斯則在向醫生們介紹自己的理論時選用了一種煽動性的方式：“伙計們，對你們來說選擇相同的治療方法，比起你認為正確的方式要重要得多。”

當胸腔內科醫生們拒絕采用建議時，山間醫學中心的計算機系統就會追蹤病人的治療效果。一個呼吸科團隊每周都會聚在一起研究這些結果，并修改建議書中看起來有錯誤的地方。起初的幾個月里，該團隊做出了幾十個修正。就像醫生們預測的一樣，早期的建議書確實存在嚴重的缺陷。但最后它似乎取得了成功。一份廣為流傳的由麻省總醫院監測的研究顯示，ARDS病人經由此方法治療的總體生存率提高了10％，而根據山間醫院的研究報告，生存率提高了40％。

自始至終，莫里斯都不愿承認是建議書帶來了生存率的提高，他自己的解釋是，山間醫院的實驗與早期相比在很多方面都有所變化。但是，一度懷疑他的同行們對此事印象深刻。奧瑪說，生存數的差別令他和其他人瞠目結舌。詹姆斯感到振奮，不僅因為實驗結果，還有很多醫生們能走到一起共同制作一套復雜的臨床指南。

從針對ARDS的病人研究開始，一個又一個的山間醫學中心科室開始著手類似的研究計劃。到現在，這家醫院已經開展了針對50種臨床病癥的實驗，超過半數的該醫院病人參與其中。在每一項研究中，評審委員會都由醫生、護士和管理者們共同組成，以分辨治療中的各種變化，并找出哪種治療方法并不起效。

委員會的成員抽調自山間醫院的23家聯網醫院以及更多猶他和愛達荷州的診所。這些醫生和護士們可以傳播這些療法，他們的話語比任何印刷文件更有影響力。只要有可能，這些指南還會被嵌入到醫院計算機的電腦系統中。醫生和護士們將得到一份默認的選擇(例如，某種藥開多大劑量)，當然他們也有自主選擇權，無視它的存在。最重要的是，電子記錄會允許委員會和醫生們追蹤病人的治療效果。療效一直不夠好的醫生會被拉出來，與監督員進行社團對話，討論在什么地方有失誤；而得到最好療效的醫生也會被問及在哪些地方的選擇是正確的。許多地區的醫生都有資格獲得每年最高2500美元的獎勵，只要他們做得足夠好。

想要推廣不容易

然而追蹤療效與調整療法的過程也不是那么清晰。由于牽扯到很多其它事務，委員會必須決定如何平衡山間醫院的內部治療依據與發布的研究報告之間的關系——兩者都具有科學性和系統性，但潛在地不太有關聯。不管怎么說，實踐更多來自于人的判斷。在我參加的一個初級醫療保健會議上，斯科特·林德利說自己曾聽到一些醫生的抱怨，認為評審委員會在設定糖化血紅素的目標上犯了錯誤(對糖尿病病人的一項通用檢測指標)，他們的標準是8。如果一個肥胖的病人入院時的指標是13，醫療團隊把它降到了9，算不算治療成功呢?8可能是有些嚴格的基準線了，林德利說，“一些文獻表明9可能更合適。”

作為回應，另一位委員會的成員邁克爾·威斯克醫生指出，沒有哪位醫生因為病人的血紅蛋白指數高于8而受到懲罰。醫生們僅僅是被要求對那些病人進行進一步的觀察。委員會設置基準線的唯一原因是有資料顯示高于8病人的比重在增加。這是一個信號——山間醫學中心的糖尿病治療正逐漸變得松弛。林德利看起來似乎接受了這個解釋。

詹姆斯對這些懷疑的回答(有很多類似的疑問，尤其是針對山間醫院)是出示結果。山間醫院已經降低了早產嬰兒的數字，因此需在新生兒重癥監護病房治療的嬰兒數量也隨之降低；所謂的不良藥物事件，包括服藥過量或過敏反應，在90年代中期已經削減了一半；一項治療某種常見種類肺炎的臨床指南，在幾年中降低了40％的死亡率；心臟冠狀搭橋手術的死亡率降低到1.5％，而全國的平均水平是3％；關于心力衰竭和肺炎病人的醫學數據表明，山間醫院的再次入院率顯著低于平均水平。最后，詹姆斯估計，山間醫學中心網絡帶來的這些變化每年可以拯救數千名病人的生命。

溫伯格是來自英國達特茅斯的研究者，他認為山間醫院與那些經常被提起的高質量、低費用的醫療中心有本質上的不同，例如梅奧診所和克里夫蘭醫學中心。這些醫院，包括山間醫學中心，都具有某種相同的特質，比如有大量的醫生可以拿到不菲的薪水，而不是根據治療病人的數量拿提成。因此，這些醫院會比其他地方進行更少的檢查、治療和手術，卻能得到非常好的療效。但令山間醫學中心更加突出的，溫伯格說，是進行了嚴格的努力，分析并提高臨床護理水平。“這是這個國家能夠真正改變衛生醫療體系的最好模式。”溫伯格告訴我。我從安東尼·斯塔尼斯那里聽到過同樣的表述。他是來自瑞士的醫療學者、醫院監控者，最近完成了一項關于世界上最令人欽佩的醫院的研究。“山間醫學中心是唯一一家大部分科室的治療水平都有顯著提高的醫院。”

詹姆斯最自豪的地方就是他的模仿者越來越多：35家醫院已經開始建立了內部的學習課程，很多都是由他以前的學生進行教授。“大家都在嘗試系統地提高質量，”約翰·門德爾松，德州大學M.D.安德森癌癥中心的主席，在2005年開始在醫院內推廣這門課程，“但山間醫院已經擁有了相應的操作系統和文化。”以安德森項目的成功為基礎，德州大學要求其醫療系統的分支都開展自己的相應課程。

但縱觀整個美國醫療衛生系統，改變的步伐其實極度緩慢。《健康事務》雜志很快將會發表一份對超過700家醫院主席的調查結果。它的主要結論是：多數醫院根本不清楚自己在哪方面做得不錯、哪些仍需改進。完成此項調查的兩位醫生阿希什·賈哈和阿諾德·艾普斯坦，_為這些主席們列出了一份問題清單，包括財政業績、管理組織策略和治療水平等，并要求他們選出董事會最優先關注的選項。約有半數人沒有選擇治療水平。然而，這些主席們都說他們相信自家醫院的治療要高于全國平均水平。即便是數據顯示的最差的醫院中，仍有58％的主席表達了這個說法。并不是一個人這么說。

“詹姆斯所講的就是未來，”盧西恩·利普，哈佛大學公共健康問題教授表示，“但你要等多長時間?可能需要100年吧。”