顳骨骨折及其并發癥治療體會

顳骨骨折作為顱面損傷的重要內容，常合并嚴重的顱腦損傷，并可引起眾多的并發癥，越來越受到頭頸外科醫生的重視。我科近期收治一例四川汶川地震引起的顳骨骨折病例，現報道如下。并結合相關文獻予以回顧性分析。

1病例報告

患者，女，38歲，因地震中左顱面被重物砸傷致左眼閉合困難伴左頰、下唇麻痹11天收入院。2008年5月四川汶川地震時，被重物砸傷左顱面部，當即昏迷，當晚自行蘇醒，隨后出現嘔吐，顳部劇烈疼痛，并感左眼閉合困難及左頰、下唇麻木感，同時伴有右顏面部傷口出血。次日入住綿陽三醫院，經X線檢查報顱骨無明顯異常、腰2椎骨骨折可能，給予面部清創縫合術、抗感染等對癥處理，對左眼閉合困難一直未作診治。于2008年5月24日轉入我院愛心病房治療。入院查體:全身情況尚可，體溫正常，生命體征平穩。?？撇?右側面頰部約5cm愈合裂口，左鼻唇溝變淺，左眼閉合不全，示齒時口角右偏，鼓氣及吹氣時漏氣，抬眉時左額紋消失，左乳突區淤血壓痛，左側外耳道少量漿液分泌物。鼓膜緊張部下方穿孔。輔助檢查:CT示左側顳骨骨折，并左面神經管水平段損傷，MRI示左側面神經乳突段損傷可能，電測聽示左耳傳音性耳聾(氣導為70db，骨導為30db，氣骨導間距為40db)，聲阻抗左耳負壓，左耳鐙骨肌反射可引出但振幅明顯較右耳反射小。味覺試驗、流淚試驗無異常。面神經肌電圖示左面神經支配肌呈中、重度失神經病損肌電圖改變，左面神經顳支未引出激發電位，頰支潛速率明顯延長。

臨床診斷:①左顳骨骨折;②左外傷性周圍性面癱;③左外傷性鼓膜穿孔;④左外傷性傳導性耳聾;⑤左腦脊液耳漏?；颊哂?008 年6月7日在全麻下經耳后乳突徑路行面神經減壓術，術中發現面神經管水平段骨折，迷路周圍不規則線性骨折線，鼓室天蓋骨折，聽骨鏈斷裂，面神經裸露、疝出呈紅色，面神經膝狀神經節、水平段中部、錐曲三部位被骨折片壓迫。手術從莖乳孔至膝狀神經節減壓面神經，同時完成鼓膜移植修補與鼓室天蓋骨折處腦脊液漏的修補，用人骨聽小骨重建聽骨鏈。術后常規抗炎，1周拆線傷口及鼓膜穿孔愈合良好，腦脊液耳漏停止，術后3周出院時面癱改善，術后2月電話隨訪面癱明顯好轉，術后6月面癱完全恢復。病例照片見圖1、2。

2討論

2.1顳骨的解剖學特點:顳骨(temporal bone)為一復合骨塊，由鱗部、鼓部、乳突部、巖部和莖突所組成，其內有外耳道骨部、中耳、內耳和內耳道、動脈、面神經管等重要結構。顳骨位于頭顱兩側，為顱骨底部和側壁的一部分，其上方與頂骨、前方與蝶骨、后方與枕骨相連，參與組成顱中窩和顱后窩，故與大腦、小腦緊密相鄰。

2.2 顳骨骨折的類型及并發癥:顳骨骨折通常以骨折線與顳骨巖部長軸的關系將骨折分為縱行骨折、橫行骨折、混合性骨折。縱行骨折最多見，約占顳骨骨折的50%～70%，骨折線常穿過外耳道、乳突、鼓室、鼓室頂、至巖尖，縱行骨折面神經麻痺發生率較低，約為10%～20%，面神經損傷較輕，預后也較好，多為面神經受壓水腫所致。因骨折主要傷及中耳，引起聽骨鏈脫位，多伴有傳音性耳聾，同時可出現腦脊液耳漏，但很少出現眩暈。橫行骨折其骨折線與顳骨巖部長軸相垂直，易傷及內耳前庭及內耳道，聽力損傷較重，多呈感音性耳聾及伴有眩暈，面神經麻痺發生率更高達50%～70%，因多為面神經水平段至內聽道段直接損傷所致，預后較差。混合性骨折因骨折線多種多樣，其并發癥也不定。

2.3 顳骨骨折的病因分析:顳骨骨折原因多種多樣，主要有交通事故傷、墜落傷、鈍器打擊傷、搶傷等。文獻報道差異較大。Cannon等[1]對6年間的90例顳骨骨折的回顧性研究發現顳骨骨折最常見原因是摩托車、汽車引發的車禍;陳繼川[2]的統計也認為顳骨骨折以交通事故為主;Nicol等[3]對7年間524例兒童顱骨骨折進行回顧，發現顳骨骨折的常見原因是墜落傷、其次是交通事故傷、投射物或非事故性損傷。還有研究認為槍傷是引起顳骨骨折的常見原因，這說明顳骨骨折的原因是多種多樣，它與年齡、社會環境和社會發展等有關。而因地震災害引起的顳骨骨折鮮有報道。

2.4 顳骨骨折的檢查:顳骨骨折的檢查方法除常規的臨床檢查外，主要的影像學檢查與電生理檢查。隨著CT檢查手段的發展，顳骨骨折的影像學診斷有了很大的進步。高分辨率顳骨CT檢查及三維重建可反應顳骨骨折的部位與走向，CT通常不能直接顯示神經影像，主要通過顯示顳骨內面神經管而顯示面神經。迷路段、鼓室段及膝狀神經節窩可在CT橫軸位上很好的顯示，為臨床選擇適當的手術徑路提供了重要的信息[4]。近年利用MRI良好的軟組織分辨力和任意方向性成像優勢，日益成為顳骨骨折面神經損傷的重要檢測方法。面神經電生理檢查包括神經興奮性試驗及面神經電圖等，可了解面神經的損傷程度、功能狀況與恢復變化，為手術時機的選擇提供幫助。

2.5 顳骨骨折的治療:顳骨骨折的治療可分為兩個階段，即急性期顱腦損傷的治療和后期并發癥的處理。在急性期治療中最重要的是搶救生命，保證呼吸道的通暢，維持循環系統功能。在后期治療中最重要的是耳部并發癥治療及面神經功能的恢復。而顳骨骨折性面癱又是顳骨骨折后臨床上比較棘手的后遺癥，面神經減壓手術為恢復面肌功能提供了最好的機會，目前仍存在爭議的為手術時機、手術指征及手術方式的選擇問題。對顳骨骨折性面癱的手術時機仍有爭議，而實施面神經減壓術的手術時機對于面肌功能的恢復有重要的意義，普遍的觀點是面神經減壓時間越早手術效果越好，有人主張2個月內，也有人主張3個月內施行面神經減壓術，也有一些面神經麻痹3～6個月甚至更長時間的患者經過減壓也能取得明顯的療效[5]。在顳骨骨折合并面癱面神經減壓術中， 可以根據術前損傷部位決定手術徑路，乳突迷路上徑路是最有用的徑路[6]，其方法是開放乳突、上鼓室、及后鼓室、取出斷裂的聽骨鏈，使探查膝狀神經節部位和面神經迷路段提供了足夠的空間，避免開顱以達到神經減壓及重建聽力的目的，主要適用于顳骨縱行骨折。但對于顳骨骨折傷及內聽道伴感音性耳聾的患者，則需行顱中窩徑路減壓。若面神經病變范圍廣，還可聯合二種徑路行面神經全程減壓[7]。

[參考文獻]

[1]Cannon CR，Jahrsdoerfer RA.Temporalbone fracture:review of 90casers[J].Arch Otolaryngol，1983，109(5):285.

[2]陳繼川，姬長友，劉兆華，等.顳骨骨折及其并發癥的臨床研究[J].解放軍醫學雜志，2002，27(12):1100-1101.

[3]Nicol JW，Johnstone AJ.Temproral bone fracture in children:a review of 34cases[J].J Accid Emerg Med，1994，11(4):218.

[4]陳兵，任靜，郭峰.20例面、聽神經薄層CT和MRI解剖學表現及臨床應用[J].安徽醫藥，2005，9(10):753-755.

[5]遲放魯.面神經研究的現狀與發展方向[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41(1):3-4.

[6]劉勇，徐靜.致面神經麻痹的顳骨骨折:一種新的分類方法及其臨床意義[J].國外醫學耳鼻喉科學分冊，1998，22(4):241.

[7]魯智慧，張文繼.手術治療顳骨骨折性面癱[J].安徽醫藥，2008，12(3):230-231.

[收稿日期]2009-12-15[修回日期]2010-03-23

編輯/張惠娟