自體脂肪顆粒移植矯治上瞼凹陷畸形28例體會

[摘要]目的:總結28例自體脂肪顆粒注射移植矯治上瞼凹陷畸形的治療體會。方法:采用注射器法抽取腹部或大腿內側部位脂肪顆粒，經清洗、過濾及純化后以1ml注射器移植于上瞼凹陷區，術中術后局部按摩。結果:本組共28例，25例一次注射充填后形態滿意，3例有部分吸收，半年后行二次注射。結論:自體顆粒脂肪移植取得成功的關鍵在于術前合理設計、術中正確地抽吸注射技術及術后良好的局部處理。

[關鍵詞]自體脂肪移植;脂肪注射;上瞼凹陷

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455(2010)04-0502-03

Correction of upper eyelids excavation via autologous fat granule transplantation in 28 cases

LIU Zhi-kun， ZENG Jian， YANG Feng， JIANG Bin， ZHOU Hai-yan， DENG mei-xiang

(Medical Cosmetic Department， the Second Affiliated Hospital， University of South China， Hengyang 421001， Hunan， China)

Abstract:Objective To summarize the experience of correction of upper eyelids excavation via autologous fat granule transplantation in 28 cases.MethodsFat granules was harvested from abdomen and medial thigh with injector， then purged， filtered， pured and injected into the upper eyelids excavation area. Local massage in operation and postoperation.ResultsIn 28 cases， the injected fat granule was partly absorbed in 2 patients， reinjected after six months. The other patients satisfied with the results.ConclusionTo attach successful autologous fat granule transplantation， the key points are equitable design preoperation， the correct liposuction and injection in operation and good local treatment postoperation.

Key words:autologous fat transplantation; fat injection; upper eyelids excavation

自體脂肪顆粒移植充填治療面部軟組織凹陷在我國已經有10余年的發展，技術不斷進步成熟，手術經驗積累也逐漸豐富，已經成為矯治面部凹陷畸形的常規手術方法[1]。上瞼凹陷畸形是中老年人群中較為常見的眼部衰老征象之一。我科2007年12月～2009年8月， 采用自體脂肪顆粒移植矯正上瞼凹陷畸形共28例， 取得了令人滿意的臨床效果，術后隨訪3～12個月效果穩定，現總結如下。

1資料和方法

1.1 臨床資料:本組共28例，均為女性，年齡36～57歲，平均年齡48歲，23例為原發性雙上瞼凹陷，3例為重瞼術中去除上瞼眶隔內脂肪過多而造成雙上瞼凹陷，2例為眼球摘除義眼充填術后上瞼眼窩凹陷。充填自體脂肪顆粒每側1.8～3.2ml，平均約2.6ml。

1.2手術方法

1.2.1 脂肪顆粒采集方法: 本組所需脂肪顆粒均采自腹部或大腿內側部位，操作方便。術前根據各部位脂肪堆積量精確設計脂肪顆粒抽取區域，以記號筆標識后碘酊固定。手術區域常規消毒、鋪巾后，采用腫脹麻醉技術，按500ml生理鹽水+2%鹽酸利多卡因15ml+腎上腺素1mg比例配制腫脹麻醉液，于供區行腫脹麻醉， 麻醉生效后用20ml注射器接針徑1.5mm脂肪抽吸針，經臍旁及雙側腹股溝抽取腹部淺層及雙大腿內側深層脂肪顆粒混懸液置于消毒碗中，將其中條索狀、纖維隔樣組織用長針挑除，然后以20ml注射器吸取混懸液，采用“靜置懸浮法”，以慶大霉素生理鹽水(濃度約8萬單位/100ml)反復漂洗至水清，用雙層紗布濾除混懸液中的生理鹽水及細胞碎片，剩余亮黃色脂肪顆粒加入bEGF(堿性成纖維細胞生長因子，1 000U/10ml)、胰島素(4U/10ml)置于注射器中備用。

1.2.2 脂肪顆粒移植方法:術前取站立位照相以利于術后隨訪，標記出上瞼凹陷的范圍，在外眥外側隱裂與骨性眶外緣體表交點處沿魚尾紋方向作一長約3mm皮膚小切口，以針徑2mm脂肪注射針向內上方穿刺找到瞼板前間隙(推注針可輕松上下搖擺)，在瞼板上方穿刺有明顯落空感即進入眶隔內。對于重瞼術后患者則自切口直接向內側重瞼線上方凹陷區域穿刺有落空感即進入眶隔(瞼板前間隙因術后粘連不能獲得)。以專用注射器轉接頭將脂肪顆粒抽取至1ml注射器中，在眶隔內術前標記凹陷區域穿刺至標記線內側端，緩緩推注脂肪顆粒，邊注射邊退針，直至標記線外端，注射略超出標記范圍，退針后仔細觀察注入脂肪顆粒分布情況，對不均勻部位以濕細紗布局部輕輕擠壓按摩加以調整，使注入的脂肪顆粒均勻分布。術中應適當過量(一般超量20%～30%)注射。7-0尼龍線縫合皮膚切口，切口局部涂抗生素軟膏。術后常規應用抗生素3～5天，第5～6天切口拆線。

1.3 結果:本組共28例，術后隨訪3～12個月，上瞼凹陷均有明顯改善，其中25例一次充填脂肪顆粒后形態滿意，3例行二次手術，再次注射自體脂肪顆粒后達到正常形態。所有接受注射者，術后3～5天內上眼瞼略感腫脹，無明顯皮下瘀青，基本不影響日常生活和工作。典型病例如圖1、2。

2討論

2.1 眼睛常被比喻為“心靈的窗戶”，人的七情六欲都能通過眼睛的微妙變化流露出來，所以眼睛在人體容貌整體結構的美學意義上占有較為重要的地位。東方人種面型輪廓較平滑，眶骨發育平坦，上瞼較飽滿，脂肪組織豐富。由于在重瞼成形術或瞼袋整形術中眶隔內脂肪切除過多，或因老年性退行性變化而眶脂萎縮，均可導致眼瞼凹陷，給人產生蒼老的印象。

2.2 應用自體脂肪移植治療組織缺損和發育不良的技術發展至今已有百多年的歷史[2-3]。由于移植后大部分脂肪被吸收，而且治療后還存在液化、感染、壞死等并發癥，故在硅膠假體等人工生物材料出現以后很少被應用。隨著20年紀80年代脂肪抽吸技術的出現及之后脂肪顆粒活化因子和藥物的不斷發現，自體脂肪顆粒移植逐漸成為治療面部軟組織凹陷、半面萎縮等的首選治療[1]。自體脂肪顆粒移植是目前矯治上瞼凹陷最好的方法之一。

2.3 確保脂肪細胞顆粒移植成功的手術技巧主要有以下幾點:

2.3.1 高質量脂肪顆粒的獲取:在供區的選擇上，盡量選擇股內側、臀上等脂肪細胞均勻且直徑較小的部位。就脂肪顆粒的質量而言，以大腿前側面板狀層為佳，因此處脂肪細胞均勻、脂滴較少、直徑較小，腫脹液注射的飽和量較小，且脂肪的脂蛋白脂酶活性高于其他部位，移植后存活率高;若采用腹部為供區，則盡可能避免抽吸深層的脂肪細胞，應抽吸貼近真皮層的脂肪細胞[4-5]。在供區注射足量的腫脹液，應大于常規“超濕脂肪抽吸術”所規定的量，注射至針眼處呈“泉眼”樣溢出為止;腫脹液不加碳酸氫鈉，防止脂肪細胞的破壞及皂化[6-7];腫脹液注射完畢10～15min后開始抽吸，以充分發揮腫脹液“水解剖刀”的作用，使分離脂肪細胞呈“顆粒”樣。目前研究[2]認為注射器法獲得的脂肪細胞95%以上維持形態完整，優于機械法脂肪抽吸術。張新合[8]等報道，在抽吸壓力>-50kPa時，注射器法要優于機械法。抽吸動作宜緩慢、步步推進 ，避免對同一個部位往返幾次抽吸，最大限度地減少對脂肪細胞的損傷。抽吸出的顆粒脂肪大而飽滿、色鮮黃、且纖維組織較少者，移植成活率高;反之脂肪吸收率較高，療效較差。

2.3.2 既徹底又迅速的脂肪漂洗及活化:在制備脂肪顆粒的過程中，應當首先常規去除小團塊組織及較粗大的纖維條索，避免針頭堵塞。脂肪清洗過濾，洗去腫脹液、紅細胞及其他雜質，避免這些物質促進受區產生過多的炎性介質，損傷植入的脂肪顆粒。Ramon[9]和Rose[10]等研究認為，靜置后獲得的脂肪細胞要比離心獲得的脂肪細胞的存活更好一些。雷華[11]等研究認為離心轉速大于等于600rpm均會損傷脂肪顆粒的活性，建議脂肪移植慎用離心純化脂肪。所以，處理純化脂肪顆粒時最好采取“靜置懸浮法”，以最大程度地保護脂肪顆粒免受損傷[12-13]。脂肪細胞在缺氧情況下退化為前脂肪細胞，當供血供氧充分時，前脂肪細胞進一步分化為成熟的脂肪細胞，前脂肪細胞比成熟脂肪細胞對損傷、缺血和缺氧的耐受性更強[6-14]。在沉淀后要多選用中下層顆粒脂肪，因其中富含前脂肪細胞，具有更強的生存活性，有利于提高成活率[1，15]。將促血管生成的生長因子應用到局部，對于改善血運，促進新生血管形成具有重要作用[16-17]。脂肪移植后充足的組織灌流為組織的存活提供氧和營養并帶走代謝產物，是其存活的必備條件[18-19]。長時間浸泡于生理鹽水中會使部分脂肪細胞腫脹裂解，影響移植后細胞的存活率，應盡量縮短脂肪顆粒離體時間。

2.3.3 保持較小的脂肪顆粒注射壓力:部分細胞成活理論(Peer，1950年)認為脂肪細胞所受創傷越小，成活比例越大。移植術中嚴格按照“細針抽，粗針注”的原則，即以針徑1.5mm抽吸針進行抽吸，針徑2.0mm注射針進行注射，從而獲取足夠小的顆粒脂肪細胞，比切取法獲得的脂肪細胞更易存活[20];排除腫脹液時保留少量的腫脹液，并在注射前加入少量慶大霉素，可減少注射器內壁對脂肪顆粒的黏滯阻力;注射前，應對受區進行預穿刺，形成空隙，并且是邊退針邊緩慢注射，而非邊進針邊注射;注射選用1ml一次性注射器，也是為了使脂肪顆粒以較小的壓力注射。

2.3.4準確的注射層次與注射后均勻平整程度的關系:孫寶珊[21]等報道上瞼凹陷脂肪顆粒移植術后有上瞼不平整、上瞼臃腫、兩側不對稱、淚腺刺傷、抬眉時可見皮下脂肪團隨之上移或注入凹陷區以外、暫時性上瞼下垂等并發癥，唐新輝[22]等報道了術后出現機械性上瞼下垂一例，均因注射的部位、層次不準確所致。本組病例采用外眥隱裂皮膚小切口，注射層次均在眶隔內，手術操作方法簡便且切實可行，降低了手術難度，術后均無上述并發癥發生。眼瞼區的血液循環較好，脂肪的吸收率低，每次可超量注射20%～30%，而且6周后可重復注射移植[23]。因上瞼凹陷脂肪顆粒移植注射量很小，實際手術中也不易準確操作，如果刻意追求超量注射，可造成術后上瞼腫脹時間較長，對患者恢復及日常生活、工作影響較大。臨床上應根據患者上瞼凹陷的程度和本人的要求確定合適的注射量。

對于重瞼術后粘連嚴重的病例，一般為求美者過分追求“歐式眼”及部分美容外科醫師因經濟原因過分遷就求美者，造成術后重瞼線過寬及上瞼凹陷畸形。此類患者則必須根據其臉形和要求重新在上瞼設計6～8mm寬重瞼線，沿標記線切開皮膚，銳性分離瞼板前組織，對造成瞼板前瘢痕粘連應完全松解，仔細分離松解切口上方上瞼凹陷區域，直視下打開上瞼眶隔，充分釋放眶隔脂肪，術中電凝止血。將所取脂肪顆粒注射移植于眶隔內，觀察上瞼形態，應略顯飽滿，注意矯枉過正。用5-0可吸收線關閉眶隔，用7-0尼龍線縫合切口。

2.3.5 局部按摩:注射術中及術后的局部按摩非常重要，邊注射邊用手輕輕按摩，使受區平整，便于觀察注射量與治療效果，保證移植脂肪顆粒與受區組織的最大面積接觸[7]。整體注射完畢后，可用濕細紗布輕揉表面，使脂肪均勻分布，與受區能充分接觸，有利于局部血液供應，增加脂肪細胞活性，預防硬結的發生。注意不要用力擠壓。若早期發生硬結，除按摩外還可進行熱敷或理療等對癥處理。術后口服維生素E可增加脂肪細胞對缺血缺氧的耐受力，增加脂肪活性[15，24]。術后常規使用抗生素3～5天，因脂肪細胞血運差，術后易發生感染。

綜上所述，自體顆粒脂肪移植術前的合理設計，術中抽吸、處理與注射顆粒脂肪的技術及術后良好的局部處理是手術成敗的關鍵。

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[收稿日期]2009-11-22 [修回日期]2010-03-16

編輯/張惠娟