國外美容醫(yī)學最新動態(tài)

1美國首例接近全臉范圍的人臉移植:大量復合組織損傷修復的范例

據(jù)以往的研究，修復一個成人的頭、臉部軟組織缺損需要大于1200cm2以上的材料。而作為自體材料缺少如此大面積的供區(qū)，即便是可能切取的最大的組織瓣供區(qū)的肩胛-肩胛旁瓣也只夠修復全面部缺損的48%。在我們研究關于全臉同種異體移植的過程中，2005年法國和中國相繼報道了人臉移植成功的資料。

我們于2008年12月為一名因槍彈傷導致Le Fort III型面部畸形的女性進行了包括皮膚、軟組織和骨組織的同種異體全臉約80%缺損的移植術。這是美國首例、也是接近全臉移植的成功病例。現(xiàn)在報道的是術后8個月的資料。

資料:2004年9月，一名女性因獵槍爆炸引起的面部嚴重損傷，經(jīng)當?shù)丶本群?個月，來院治療。帶有氣管切開導管和經(jīng)皮置入的胃造瘺胃管。面部傷情:鼻部缺失、頰部、上唇、及右眼球缺失;上頜、下頜骨齒槽和牙齒缺失;左眼殘留很弱的視力;沒有嗅覺、鼻道不通;營養(yǎng)差，靠胃管供食。重點是面中部缺損，上頜骨、雙側(cè)顴骨、雙側(cè)眶骨和鼻骨缺失。傷后3個月接受常規(guī)自體組織整形修復，包括:游離腓骨皮瓣、顱頂部筋膜瓣、股前游離皮瓣、前臂橈側(cè)皮瓣等。后因效果不佳，于傷后4年的2008年12月，對這名45歲的患者進行了全臉同種異體移植術，供者為一名腦死亡的女性，經(jīng)22h完成換臉手術。

手術過程:供區(qū)和受區(qū)準備(略)。主要程序:①按Le Fort III的病情進行受區(qū)的準備工作;②左側(cè):供體的面總動脈與受區(qū)的面總動脈、供體的頸外靜脈與受區(qū)的頸外靜脈、供體的面后靜脈與受區(qū)面后靜脈各行端端吻合。缺血時間為160min;③右側(cè):供體面總動脈與受區(qū)同名動脈、供體面靜脈與受區(qū)面靜脈吻合;④修復雙側(cè)面神經(jīng);⑤用Medpor 聚乙烯重建雙側(cè)眶底;⑥重建雙側(cè)下瞼;⑦將供體完整地與受區(qū)縫合，完成手術。

術后免疫及感染預防:術后使用的免疫抑制劑:corticosteroids、tacrolimics和mycophenolate mofetil;預防感染用ganciclovir(5mg/kg 2/日)接著用valganciclovir 900mg等。對排斥反應的監(jiān)測，術后始10周，每周取皮膚和粘膜組織檢查，之后每月檢查一次。如發(fā)現(xiàn)異常可隨時檢查。

結(jié)果:患者接受全臉移植后，整個恢復過程很平順，沒有出現(xiàn)顯微外科術后的并發(fā)癥，移植組織未出現(xiàn)缺血或瘀血情況。每日通過胃管供給營養(yǎng)3次，傷口縫線于術后4周拆除，愈合良好。全過程只輸血2個單位。術后8個月，未發(fā)生排斥反應。但在術后第47天，常規(guī)進行粘膜檢查時，發(fā)現(xiàn)有Banff III/IV 排斥現(xiàn)象，經(jīng)過用1g solu-Medrol處理，72h后這種現(xiàn)象消失。此后未再發(fā)生類似反應。不過在隨診期間有過兩次一過性白細胞下降的現(xiàn)象，一次見于術后第3周、第二次見于術后第6個月。

術后，患者已恢復大部分生理功能:可以通過鼻孔呼吸、有了嗅覺、可以用杯子飲水—這是一種面部移植體復合功能恢復的表現(xiàn)，能吃硬食，能說話。隨著隨診時間的延伸，各種功能改善不斷提升，說話功能及肌肉運動功能逐漸增強。但移植體的兩側(cè)組織下垂，外觀欠佳，需要修整，計劃在術后12月處理。至今患者精神狀態(tài)恢復良好，變得對美容更為“挑剔”，自信心增強，并主動與社會交往。現(xiàn)已與家人和諧生活。

討論:從2004年起我們就進行關于換臉術的研究和各種準備，由于煩瑣的批準程序和手術對象的選擇等，美國首例換臉術至2008年12月才完成。不過本例完成了全臉80%的缺損的修復。術后8個月的資料顯示，患者獲得了滿意的復合功能—能經(jīng)鼻呼吸、能吃硬食、能完成用杯子飲水這種復合性功能的動作。這是一個大面積復合組織缺失修復成功的范例。不過，這并不意味著它不存在潛在的危險，甚至是嚴重的危險性。從本例成功后又有5例換臉術成功的報道，來自:法國、波斯頓、西班牙等，全世界全臉移植的資料已達9例。

同種異體換臉術的熱潮興起，提示面部嚴重大面積組織修復有了一種高層次的處理技術。不過，至今的9例換臉成功的病例中，已有2例死亡的報道，中國的一例死于術后2年，法國的一例死于2009年4月。29%的死亡率是一個不小的比率。與手移植相比，只要將排斥的肢體截除，可以保全患者的生命。

資料顯示，手術是成功的，術后功能獲得也是滿意的。這種技術對于修復面部大面積嚴重缺損傷是一種先進的技術。但是從長遠的角度和較高的死亡率看，這是否是一種不適當?shù)摹⑸踔劣泻Φ男g式?

(譯者注:同種異體組織的移植是一種修復組織缺損(失)的有效技術，器官移植已經(jīng)不是一種生疏的方法，腎臟移植早已成為挽救大量腎功能障礙者生命的成熟的方法，長期存活已成為事實。其他臟器移植也風行全球，心臟、肝臟、小腸、肺臟等的移植都已成功，肢體移植也有成功的報道。作為抗原性很強的皮膚組織移植，目前還是個難題。這也是面部同種移植出現(xiàn)較遲的原因。然而隨著免疫抑制科學研究水平的提高，全臉移植術終于問世了。至今已有幾例仍然存活，表明這種技術正在接受時間的考驗。美國作者此例成功，說明真正的全臉置換術有可能成為現(xiàn)實。作者因兩例死亡而引發(fā)的擔心，也不無道理。不過具體問題要具體分析。這兩例死亡的原因，可能與手術的嚴重負擔、免疫抑制劑的負效應或其他因素有關。據(jù)我院一例分析，其結(jié)果是由于與手術本身無關的原因。我們認為，對于剛剛興起的換臉術的成功是不容置疑的。隨著術后處理水平的提高，只要嚴格選擇對象，強化術后的監(jiān)測和護理，換臉術必將象其他器官移植一樣，為患者帶來長期的福音!)

[摘譯自 Plast Reconstr Surg，2010，125:111-124]

[第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院全軍整形外科研究所 李薈元摘譯]

頜面美容

1前鋸肌復合瓣重建大面積口腔頜面部缺損:一種新的神經(jīng)肌肉瓣

在頜面部大面積缺損領域難以有足夠的恢復美觀和功能的結(jié)果。這項研究目的是評估使用前鋸肌復合瓣重建大面積口腔頜面部組織缺損的可行性，并確定以后神經(jīng)肌肉功能的影響。6例嚴重頜面部畸形患者接受了前鋸肌復合瓣治療。每個瓣的神經(jīng)血管蒂保留胸長神經(jīng)以提供運動神經(jīng)支配。胸長神經(jīng)與面神經(jīng)分支吻合。余下的面神經(jīng)細分支分離束間和束內(nèi)支，并植入前鋸肌瓣邊緣內(nèi)。所有患者移植瓣均存活，且無脈管危機發(fā)生。在12個月隨訪檢查，患者可以閉上眼睛，皺額頭，并使用重建表情肌撅嘴吹。前鋸肌復合瓣不同的前鋸肌digitations和運動神經(jīng)分布對口腔頜面部較大組織缺損的重建是很有吸引力的選擇。神經(jīng)吻合術和面神經(jīng)再植技術，可以預防轉(zhuǎn)移瓣蒂的萎縮。前鋸肌神經(jīng)束的神經(jīng)再生和神經(jīng)移植內(nèi)生長豐富了面部運動。

[摘譯自Annals of Plastic Surgery，2009，63(5):507-513]

2滑動鼻翼軟骨(SAC)瓣:一個鼻尖手術新技術

先天性解剖畸形或后天的下外側(cè)軟骨外側(cè)腳的薄弱可能導致隆鼻后鼻翼邊緣畸形。基于下外側(cè)軟骨是鼻翼和尖端支持的結(jié)構基礎，畸形和鼻翼軟骨結(jié)構上的薄弱可能導致功能和美觀問題。在本文中，筆者介紹滑動鼻翼軟骨瓣作為一個新的技術來改造和支持鼻尖。在2007年1月～2008年5月期間的研究中共有160例患者，年齡在18～55歲(平均年齡27.51)。其中60個男性，100個女性。無一患者接受過鼻成形術(包括先前下外側(cè)軟骨切除)。滑動鼻翼軟骨技術，采用開放的鼻成形術的方法塑造所有患者鼻尖。該技術需要約2～3分鐘來縫合和底切鼻翼軟骨。隨訪時間為4～18個月。期間無一患者需要有關滑動鼻翼軟骨技術的任何修訂。有3例因厚厚的鼻尖皮膚和1例因煞風景的columellar瘢痕而做了相應修整。在本文中，筆者將滑動鼻翼軟骨瓣滑動作為一種新技術來創(chuàng)造自然的鼻尖形態(tài)。該技術應用尾側(cè)鼻翼軟骨下的下外側(cè)軟骨前面部分的自然滑動來塑造和支持鼻尖，沒有任何軟骨切除或軟骨移植。

[摘譯自Annals of Plastic Surgery，2009，63(5):480-485]

3耳后筋膜軟骨瓣在招風耳對耳輪褶創(chuàng)建中的應用

招風耳的手術治療是對畸形的基本做法的基礎上減小外耳-乳突角度，并創(chuàng)建一個新對耳輪。作者介紹了新的耳后瓣用于對耳輪的重造并精確地分析了美容效果和并發(fā)癥。在耳的背側(cè)面描畫出橢圓形皮膚，在描畫區(qū)注入麻醉劑以分離皮膚，使中耳上皮膚盡可能薄，并保留其下的結(jié)締組織及軟骨膜，在暴露區(qū)的上三分之一制作一三角形瓣，提高至軟骨膜下平面，固定瓣于上極(upper pole)中間，形成自然的對耳輪。在82位(女性53，男性29)患者共有161例耳成形術，平均年齡19.2歲，平均隨訪3.4年，有12例(7.45%)因上極矯正失敗而進行了第二次矯正，有7例(4.34%)觀察到縫合擠壓現(xiàn)象，有3例(1.86%)發(fā)生了肥厚性瘢痕，9年中再手術的積累風險是10.85%。耳后筋膜軟骨瓣與其他技術相結(jié)合可作為招風耳手術治療的標準程序。

[摘譯自Annals of Plastic Surgery，2009，63(5):536-540]

4重建眶底骨折:個人預制鈦種植體與顱骨骨移植的比較

該研究旨在評估新鮮(≤2周)和陳舊(>2周)眶底骨折中，移植物的選擇對眼球內(nèi)陷發(fā)展的影響或已存在眼球內(nèi)陷的治療。筆者進行了經(jīng)顱骨骨移植或單獨預制鈦網(wǎng)植入治療的61例的回顧性分析。應用三維醫(yī)學表面成像軟件系統(tǒng)對眶底骨折特點及眼眶容積(OV)的變化進行了分析。不論用顱骨或個人預制鈦網(wǎng)治療的新鮮和陳舊骨折術前術后的OV均有顯著差異(P<0.05)。未受影響的和術后受過影響的部位的OV在個人預制鈦網(wǎng)治療組無明顯差別，但在顱骨移植組有明顯差別，Spearman秩相關分析表明眼球內(nèi)陷和術后OV改變在新鮮骨折的顱骨骨移植后或新鮮和陳舊骨折的個人預制鈦網(wǎng)植入后呈正相關，眼球內(nèi)陷的長期程度可通過三維醫(yī)學表面成像來預測。在新鮮和陳舊眶底骨折中個人數(shù)字化預制鈦網(wǎng)是恢復精確OV的最佳植入材料的選擇。

[摘譯自Annals of Plastic Surgery，2009，63(6):624-631]

5應用雙側(cè)帶蒂的擴張額瓣來達到口周燒傷瘢痕的美容重建

燒傷后的口周瘢痕不僅會造成一定程度的唇功能喪失，還會破壞面容。該研究旨在通過應用雙側(cè)帶蒂的擴張額瓣修復燒傷后口周瘢痕化損傷，以達到該區(qū)域功能和美觀雙重效果。首先在前額額肌下的袋內(nèi)置入組織擴張器，并連續(xù)加壓6～8周。然后自前額發(fā)際設計擴張額瓣，以帶有顳淺靜脈額支的雙側(cè)顳頭皮為蒂。在額瓣預設的口部做橫切口以取得開口位，再將額瓣轉(zhuǎn)移至瘢痕被修正過的受區(qū)。前額供區(qū)直接用剩余的擴張前額組織關閉至前額發(fā)際，顳部供區(qū)暫時用自受區(qū)取下的移植瘢痕皮膚覆蓋，術后3～4周切斷雙側(cè)蒂回置于顳部供區(qū)。在用額瓣修復全口周損傷的6位患者中，瓣均橫過前額正中線擴張成形至12cm×25cm 大小，額瓣壞死及前額供區(qū)關閉問題。所有患者的口周區(qū)均達到了美觀和功能效果，供區(qū)發(fā)病率極低。該研究結(jié)果表明上述瓣對全口周重建不僅安全、寬裕、顏色匹配，且可將供區(qū)發(fā)病率降至最小。

[摘譯自Annals of Plastic Surgery，2009，63(6):640-644]

[西安交通大學第二醫(yī)院耳鼻喉-頭頸外科 王正輝 摘譯]