Q開關1 064nm激光治療繼發性色素沉著臨床觀察

[摘要]目的:總結應用Q開關1064nm激光治療繼發性色素沉著的效果和經驗。方法:25例面部色素沉著患者采用Q開關1064nm激光治療，光斑直徑6mm，能量2.5～3.5 J/cm2，每周一次，共10～15次，以VISIA數字皮膚分析儀和照片評價療效。結果:經過10～15次治療，色素沉著均有顯著性改善(P<0.001)，治療25例，顯效16例(64.0%)，有效8例(32.0%)，總有效率為96.0%，患者耐受性好，無明顯副作用。結論:Q開關1064nm 激光治療繼發性色素沉著安全、有效，為其治療提供了一種新手段。

[關鍵詞]繼發性色素沉著;Q開關激光;低能量

[中圖分類號]R616.4 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455(2010)04-0547-03

The use of 1064-nm Q-switched laser for the treatment of the resistant postinflammatory hyperpigmentation

LI Juan，YANG Peng， ZHOU Min，MAI Yue

(Department of Dermatology，the Affiliated Sun Hospital of Dalian Medical University，Shenzhen 518000，Guangdong，China)

Abstract:Objective To evaluate the efficacy and safety of 1064nm Q-switched laser for the treatment of the resistant postinflammatory hyperpigmentation. Methods A total of 25 patients with resistant postinflammatory hyperpigmentation were enrolled. the lesions were treated at 1 week intervals with the 1 064nm Q-switched laser， wavelengths of 1 064 nm and spotsize of 6 mm with low fluence were both used， ten to fifteen treatment sessions were performed.Results twenty-five patients completed the trial. The physician evaluation was that 64% of patients achieved 60 to 100% clearing and 32% achieved 30 to 60% clearing，the total effect rate achieved 96%.Side effects were minimal and all the patients tolerated the treatment well.ConclusionThe use of 1064nm Q-switched laser with big spotsize and low energy fluence affords a new treatment algorithm for the resistant postinflammatory hyperpigmentation. That combines decreased risk and downtime with significant efficacy.

Key words:postinflammatory hyperpigmentation; Q-switched laser; low energy fluence

炎癥后繼發性色素沉著是一種臨床上常見的獲得性皮膚色素增多性疾病，多繼發于各種因素導致皮膚炎性反應后的一種病理反應，尤其在深色皮膚人群好發。隨著醫學美容市場的發展，各種美容手段的不斷增多，因使用激光、強脈沖光、果酸換膚、磨削術后、外用不當化妝品所伴發的繼發性色素沉著也越來越多，盡管大部分在3～6個月內可以逐漸淡化，但仍有部分頑固性色素沉著在半年以上淡化不理想，嚴重影響醫患關系，患者迫切要求積極有效的方法給予改善。以往的治療方法如外用脫色劑如氫醌、維甲酸、皮質激素、物理磨削技術、化學換膚術等，雖有不同程度的療效，但大多數療效不太理想，副作用嚴重[1]。隨著美容激光技術的發展，有多種光學方法用于繼發性色素沉著，取得了較好的效果[2-4]。近年來，我科采用Q開關1064nm激光對頑固性繼發性色素沉著患者進行治療觀察，取得了滿意療效，現報道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料:所有病例均為我院皮膚激光美容科門診患者，均因各種原因導致炎癥后繼發性色素沉著而來院就診。入選標準:①病程持續半年未退者;②色素沉著后未進行其他光學去除色素治療者。排除標準:①妊娠期;②之前兩個月使用過氫醌、局部或者全身應用過維生素A或維A酸、使用過局部漂白劑的患者;③在半年前接受過激光治療或者化學剝脫治療的患者;④對光敏感者。共選入25例，女23例，男2例，年齡19～53歲，平均為27.8歲。其中因應用Q開關激光532nm和755nm治療雀斑、顴部褐青色痣后色素沉著8例，強脈沖光嫩膚祛斑照射后色素沉著10例，剝脫性點陣激光治療痤瘡凹陷性瘢痕后色素沉著5例，化學剝脫術后色素沉著1例，患者Fitzpatrick皮膚分型IV～V型，其中10例有輕度黃褐斑病史。

1.2 治療方法

1.2.1儀器:治療儀器采用美國HoYa-ConBio公司Medlite C6美膚激光儀，系Q開關Nd:YAG雙波長(1064nm和532nm)激光，脈寬5～20ns，頻率1、2、5、10Hz，1064nm光斑大小3、4、6、8mm可調能量密度1.5～12.0J/cm2。檢測儀器 VISIAR Complexion Analysis system(美國Canfield科技公司生產)。

1.2.2 方法:簽訂知情同意書后，每次治療前均由專人用同一相機，在同一光源、同一角度上對治療區進行拍照并存檔，以便復診時評估療效，同時進行VISIA圖象分析系統檢測。治療前清潔面部，術前一般不需麻醉，對于疼痛特別敏感者用5%利多卡因麻醉軟膏(北京清華紫光藥業公司)外涂患處，外敷密封膜覆蓋以增加表面麻醉效果，時間30～45min，擦凈殘留藥膏，清潔局部皮膚，按常規消毒，激光治療參數選擇:波長1064nm，光斑6mm，10Hz頻率治療，治療劑量原則上根據患者皮膚的治療反應來判定，以皮膚治療后微紅為度，一般在2.5～3.5 J/cm2， 治療時手持治療頭與皮膚間距4～5cm平行均勻照射，呈90°角垂直于皮膚表面，一般均勻照射2～3次，以治療區呈現激光照射皮膚微紅為度，個別皮膚敏感者，可以用8mm治療。術后可適當冰敷10～20min，1周治療一次，總療程10～15次。在治療期間，禁止使用其他祛斑美白類化妝品，激光治療后建議患者在治療期間和治療結束后4周內嚴格使用防曬霜(SPF≥30，PA++/+++)，可使用保濕防曬產品。

1.3 療效評價標準及方法:①每次治療前以及隨訪時用數碼相機拍攝皮損處的照片以便評估;②每次激光治療后通過VISIA數字皮膚分析儀對面部進行檢測，指標包括色素(spots)、毛孔(pore)、紋理(texure)的定量分析、直觀圖像比較，取絕對分值項作為分析標準，絕對分值代表了出現在選定區域的皮膚特征檢測值的面積和強度，即:變化率=(測試值- 對照值)/對照值×100%。對照值即患者初次治療前所測分值，測試值即患者每次治療后所測分值，間隔2周測試一次;③療程結束后由醫生進行療效判定，根據每次治療照片及VISIA圖象和患者治療前后顏色減退程度，并與自身膚色比較判定效果。總療效評價標準分為顯效、有效、無效三級[5]。顯效:病變顯著改善，色素面積或程度減輕≥60%，治療區膚色接近正常皮膚或與周圍正常皮膚顏色無明顯差異;有效:中度消退，色素減輕30%～60%，但尚未接近正常膚色;無效:色素減輕或消退<30%，與治療前相比皮膚顏色基本無變化，總有效率以顯效加有效計;④由醫生和患者在術后共同觀察記錄副作用(紅斑、水腫、色素沉著、色素減退)。

1.4 統計學方法:統計分析采用SPSS10.0軟件。采用趨勢檢驗來分析指標變量在整個時間區間內的變化趨勢，P<0.05被認為具有統計學意義。

2結果

2.1 VISIA數字皮膚分析儀結果:25例患者每次治療后所測絕對分值，取平均值進行分析。經過單次治療后，PIH(Post-inflammatory hyperpigmentation)變化率均顯著下降，趨勢具有統計學意義(P值均﹤0.05)，同時可見毛孔、膚質也呈逐漸改善趨勢(見圖1)。

2.2 醫生對治療效果的評價:25例色素沉著患者經過一個療程治療均有不同程度改善，顯效16例(64.0%)，有效8例(32.0%)，總有效率為96.0%，隨著治療次數的增加，效果更加顯著，同時患者毛孔、膚質也得到明顯改善(見圖2～3)。

2.3 隨訪結果:經過6個月隨訪，其中2例因為防曬不當有不同程度復發。

2.4不良反應:一般患者治療后出現輕微紅斑，冷敷15～20min后逐漸消退。其中1例因為光敏感，治療后發生即刻型光敏性蕁麻疹，經冷敷后消退;2例患者因治療次數過多(超過15次以上)遺留色素減退斑，半年后逐漸恢復，均無遺留瘢痕發生。

3討論

隨著激光技術的發展，光能治療皮膚色素性疾病已成為一種有效的新手段。其基本原理是基于選擇性光熱解作用[6]，即一定波長的激光，以一定的時間照射病變部位皮膚后，被病變部位色素顆粒選擇性吸收，色素顆粒吸收光后迅速膨脹、破裂，形成小碎片，繼而被體內吞噬細胞吞噬后排出體外，而正常組織不會受到損傷。

Q-開關激光在治療方面色素細胞數量增多性疾病如太田痣、顴部褐青色痣、雀斑等方面顯示了其絕對的優越性，但在治療色素細胞功能活躍性色素疾病如黃褐斑、炎癥后繼發性色素沉著等方面，Q開關激光經歷了探索過程。早期報道采用Q開關694nm激光小光斑、大能量治療難治性黃褐斑及炎癥后繼發性色素沉著，結果顯示:色素無明顯改善，而且每個病例均出現色素加深，活檢顯示治療后表皮和真皮受到損傷，數月后表皮色素才恢復到治療前。故我們認為Q開關激光不適合用于難治性黃褐斑或炎癥后色素沉著治療，因此在隨后的治療中，醫生均認為黃褐斑或炎癥后色素沉著不建議采用Q開關激光治療[7]。

以往Q開關激光采用小光斑、大能量的治療方式治療黃褐斑或炎癥后色素沉著，往往可造成對皮膚組織和基底膜的損傷，容易出現色素加重的副作用。近兩年開始改進治療手法，采用大光斑、小能量、多次治療方式，治療黃褐斑取得了很好效果[8-10]。由于黃褐斑在病理生理上表現為色素細胞異常活躍的特殊性，根據以往激光探索治療黃褐斑中不斷獲得的經驗，有學者提出激光治療黃褐斑的新理論—亞細胞選擇性光熱解作用[11]，由于黃褐斑色素細胞功能活躍，為了最大程度減少激光對正常皮膚組織和基底膜的損害，從而避免黃褐斑加重，在能量選擇上只針對色素細胞內的色素顆粒進行選擇性光爆破，而盡量避免或減少對色素細胞激活，通過小劑量多次光爆破作用使色素細胞功能失活或抑制，同時色素顆粒的多次光爆破，可以使色素顆粒更微小化，更有利于被吞噬排出。這個假設從理論上提煉了臨床治療黃褐斑采用大光斑、小能量，多次反復的方法。鑒于炎癥后繼發性色素沉著和黃褐斑在病理生理上具有很大的相似性，均屬于色素細胞功能活躍型色素病，同樣的治療方式也適合炎癥后繼發性色素沉著的治療，我們的治療結果也顯示了在繼發性色素沉著中的有效性，并且由于激光的光熱刺激作用，患者的毛孔、膚質也同時得到改善，在合理的使用基礎上，沒有明顯的副作用。

治療中有些注意事項需要關注:① 治療劑量不宜過大，一般不要超過3.5J/cm2，治療次數不要超過15次，否則有導致局部色素減退的風險，一般在色素開始出現消退時，能量開始降低，在治療10次后，治療間隔可以適當延長到2～3周;② 對于合并黃褐斑的患者，起始劑量從低能量開始，逐漸增加，否則有導致色素返黑加重黃褐斑的風險;③ 治療后一定要注意加強防曬，建議防曬霜使用SPF40以上。

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[收稿日期]2010-01-26 [修回日期]2010-03-15

編輯/李陽利