膨體聚四氟乙烯在單側唇裂術后繼發鼻畸形整復術中的應用

[摘要]目的:探討膨體聚四氟乙烯材料在單側唇裂術后繼發鼻畸形中的利用及效果分析。方法:取鼻正中蝶形切口加雙側鼻翼緣切口應用膨體聚四氟乙烯加強型補片輔助下矯正鼻尖歪斜、鼻翼塌陷、低鼻畸形;依據Ⅰ期手術所遺留的上唇瘢痕切口行鼻基底和患側鼻翼基底部填充術。結果:應用膨體聚四氟乙烯加強型補片為66例患者行單側唇裂術后繼發鼻畸形整復術。術后隨訪6個月～6年，滿意者61例，占92.4%，不滿意5例，占7.6%，5例患者術后出現傷口感染，將ePTFE假體取出。結論:膨體聚四氟乙烯為單側唇裂術后繼發鼻畸形整復術中治療鼻尖鼻翼等畸形和面中部塌陷提供了較為理想的軟組織替代材料，術后效果滿意。

[關鍵詞]單側唇裂;鼻畸形;膨體聚四氟乙烯

[中圖分類號]R622R782.2[文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455(2010)04-0498-03

Application of ePTFE implants in repairing secondary nasal deformity of unilateral cleft lip

MA Li，REN Chong，MA Hai-huan

( Department of Plastic and Cosmetic Surgery， China-Japan Friendship Hospital， 100029，Beijing，China)

Abstract:ObjectiveTo explore more satisfactory results in correcting the secondary nasal deformity of unilateral cleft lip with ePTFE implants.MethodsThe author had implanted ePTFE in patients with moderate to severe nasal deformities of unilateral cleft lip to elevate the retro-position alar base in hypoplastec maxillar area and to augment the buckled lateral alar cartilage in effected side. The implant was fixed by absorbable sutures on alar cartilage， nasal columella and nasal base.ResultsePTFE implants was used in 66 patients with unilateral cleft lip nasal deformity.All cases were followed up for 6 months to 6 years ，In 66 cases of deformed nose with the correction of the rhinoplasty in unilateral cleft lip nasal deformity，61 cases(92.4%) got satisfactory results and 5 cases (7.6%) failed with wound infection. In latter cases the implants were taken out. Conclusion ePTFE is an effective material for the correction of the Unilateral Cleft lip Nasal deformity .

Key words: unilateral cleft lip; nasal deformity; expanded polytetrafluoroethylene

單側唇裂患者，無論修復唇裂時是否修復鼻畸形，都會隨著面部的發育，鼻部繼發不同程度、不同形態的繼發畸形。作為唇腭裂序列治療中最受人關注的難點與要點之一，目前已經有越來越多的學者認識到僅僅通過提高對唇部的修復效果并不能直接獲得良好的鼻部形態，更難以用唇裂修復的效果來遮掩鼻畸形的存在[1]。自體軟骨及骨作為唇裂鼻畸形患者理想的填充材料在臨床中已經應用多年，其術后效果已得到大多數臨床醫生的肯定。隨著人工組織代用品研究的不斷進展，某些產品已達到或接近自體骨、軟骨移植的效果，并因其能有效減少額外的創傷而被越來越多的患者所接受。根據單側唇裂術后繼發鼻畸形獨特的病理解剖學特點，我們自1999年以來，應用膨體聚四氟乙烯(expanded polytetrafluoroethy lene， ePTFE)為66例單側唇裂術后繼發鼻畸形患者行術后繼發整復術，術后效果滿意，現報道如下。

1資料和方法

1.1 臨床資料:本組共66例患者，女性50例，男性16例，年齡14～32歲，平均19歲。均為先天性單側唇裂繼發鼻畸形患者，所有病例均具有不同程度的以下畸形:如患側鼻翼塌陷、鼻小柱過短且向健側偏斜、鼻尖不對稱、鼻基底凹陷。

1.2 材料與方法

1.2.1 材料:美國戈爾公司生產的ePTFE加強型補片(ISAMR01)規格1.5cm×6.5cm×4.5mm。國產索康公司生產的ePTFE加強型補片(TP071505)規格1.5cm×7.0cm×5.0mm。

1.2.2 假體的制作:術前認真檢查患者存在的解剖結構異常和美學缺陷，參照正常半鼻的形態，以及患者的臉形、鼻形，行ePTFE假體雕刻。以鋒利的刀片切削ePTFE材料呈薄片狀以加強鼻翼，改善畸形;雕刻傘狀或盾狀材料以治療鼻尖低平、鼻翼畸形和延長鼻小柱;切削ePTFE材料呈半圓形或月牙形以填充患側鼻基底凹陷;隆鼻假體外形與傳統硅膠假體大致相同，但常規無鼻小柱部分[2]。

1.2.3 麻醉:用1%利多卡因加腎上腺素(1:10萬)麻醉液行眶下神經阻滯麻醉及局部少量浸潤麻醉。

1.2.4 手術

1.2.4.1 矯正鼻翼塌陷:取鼻正中蝶形切口加雙側鼻翼緣切口，在鼻翼軟骨、側鼻軟骨范圍內行筋膜下廣泛剝離，顯露健側鼻翼軟骨內側腳，將患側鼻翼軟骨充分游離，切斷患側鼻翼軟骨內、外側腳并上提，平衡于健側鼻翼軟骨內側腳。若患側鼻翼軟骨發育不良，可以將ePTFE組織補片雕刻塑形后縫合固定于患側側鼻軟骨及鼻翼軟骨上以重建鼻翼軟骨支架[3-5]。

1.2.4.2 支撐鼻小柱、延長和抬高鼻尖:對于鼻翼軟骨發育較差，鼻小拄支撐強度明顯不足的病例，可采用傘狀植入法(Sheen氏法)[6]將ePTFE材料置于鼻翼軟骨內側腳之間，縫合固定，延長和加強鼻小柱的同時對其偏斜進行矯正;亦也可采用盾形植入法(Peck氏法)[7]將ePTFE材料置于支撐軟骨桿的上端和兩側鼻翼軟骨頂之上抬高和延長鼻尖。

1.2.4.3 填充鼻基底凹陷:取患側鼻翼外側-鼻翼基底-鼻翼緣切口，充分顯露鼻翼基底之上頜骨梨狀孔骨發育不良區，潛行分離至骨膜下，將事先雕刻完成的半圓形或月牙形ePTFE組織補片植入分離區域以抬升患側鼻翼基底高度，若單層補片厚度不夠，可行多層補片疊加后植入該區域以達到和健側對稱[8]。同時徹底切斷患側鼻翼外側角基底的皮下組織，在患側鼻翼基底行皮下包埋縫合，使患側鼻翼內收內旋。

2結果

66例患者中，共5例患者術后出現異常:1例患者術后2周出現假體外露，立即手術將假體完整取出;3例患者術后1～2周出現切口周圍紅腫并伴有局部滲出，經積極抗感染治療后2例無效，將假體完整取出;1例經抗感染治療后好轉，但3個月后再次出現感染，經積極抗感染治療兩周均無效，完整取出ePTFE假體。1例患者術后5個月時出現鼻尖膿腫，經抗感染治療后無效，將假體完整取出。隨診患者6個月～6年，滿意者61例，占92.4%，不滿意5例，占7.6%。

3討論

3.1 ePTFE在單側唇裂術后繼發鼻畸形整復術中的作用:大多數西方學者認為:自體材料(主要是自體軟骨)在鼻整形術中是唯一安全和可靠的選擇，反對自體組織以外的任何合成材料用于鼻部整形[9];但由于唇裂術后繼發鼻畸形整復術中需要更多的材料以糾正鼻缺陷，重建鼻外形，往往要求多部位獲取自身的骨塊或軟骨塊如鼻中隔軟骨、耳廓軟骨、肋軟骨等，給患者造成創傷較大。而目前廣泛應用于臨床的硅膠材料由于質地太硬、固定性差有皮膚破潰、假體排異的危險。ePTFE材料在唇裂術后繼發鼻畸形整復術中的應用，可以解決上述問題。其依據:①ePTFE化學結構非常穩定，在體內難以降解，在膨化過程產生多孔的超微結構，使組織貼附在材料表面，并生長到材料的間隙，從而使之固定[10];并具有良好的生物相容性，只有輕微的組織反應，并隨時間的延長在軟組織中穩定性逐漸增加[11]，由于良好的固定作用，假體不易移動;②ePTFE質地柔軟，彈性和硬度與軟組織相似，有較好的抗張強度，能夠根據需要裁剪成各種形狀用以糾正鼻翼塌陷、支撐鼻小柱、抬高鼻尖和鼻背、充填鼻基底凹陷;③臨床隨訪觀察發現，ePTFE遠期無慢性炎癥、吸收、萎縮和包膜形成等并發癥，其硬度既可以滿足局部組織構架的支撐要求，同時仍具有一定的韌性以獲得自然逼真的感覺。

3.2 手術操作要點及注意事項:作為唇裂鼻畸形序列治療中最終環節鼻畸形的整復，人工非生物移植材料的應用需根據鼻畸形的不同程度和不同術式采用靈活多變的方法。①手術常規采用鼻正中蝶形切口加雙側鼻翼緣切口，其優點如下:直視下切口有利于對鼻翼軟骨的整復;同時可切斷降鼻肌，有利于鼻尖的抬高和延長[12];必要時可行V-Y成形術延長鼻小柱;②患側鼻翼外側腳處皮下組織必須徹底切斷分離，同時將ePTFE充填后，鼻基底塌陷才能得到充分矯正;③ePTFE材料無自行復原特性，因此，手術中分離假體腔隙要求足夠充分，以保證ePTFE材料“無阻力”植入，否則會造成假體內部結構改變，妨礙組織長入，致使假體變形和移位，影響術后效果;④矯正鼻翼塌陷時，ePTFE材料必須固定在鼻翼軟骨的皮膚側，否則易出現粘膜破潰、假體外露等并發癥;⑤ePTFE材料的植入應盡量保證在皮下淺筋膜深層，并且遠離原切口瘢痕，否則由于瘢痕愈合能力差，且ePTFE材料抗感染能力差，易導致感染的出現，本組出現的感染率較常規ePTFE材料隆鼻術有所升高與此有關;有報道證明:應用抗生素或消毒劑對假體在植入前進行浸潤可有效降低感染的發生[13];⑥術中分離腔隙時，在鼻尖處應緊貼軟骨表面，在鼻基底區應緊貼上頜骨表面以保證有足夠的軟組織覆蓋植入材料。本組中1例患者術后5個月出現鼻尖膿腫，考慮與假體植入層次過淺，局部皮膚毛囊感染后引發深部假體感染所致;⑦ePTFE雖為人工材料，但其物理性質極為穩定，已被廣泛應用于外科臨床各個領域，目前尚無確切報道假體排異的病例;⑧實驗證明[14]:ePTFE材料植入早期主要是細胞的浸潤，而大量的血管和纖維組織長入至少要持續28d。故在ePTFE材料植入3周內尚不能與其周圍組織建立穩固的連接結構。因此，依靠ePTFE材料支撐的患側鼻尖、鼻翼和鼻小柱等結構術后至少要塑形固定1個月以上才能獲得滿意的術后效果。

綜上所述，ePTFE材料應用于臨床治療具有諸多優點，但我們認為該材料仍不能完全替代自體組織而解決唇裂鼻畸形的所有問題。在唇裂術后繼發鼻畸形整復術中如何更加合理有效的應用ePTFE材料需要在今后的臨床實踐當中進一步加以總結。

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[收稿日期]2010-01-30 [修回日期]2010-03-25

編輯/張惠娟