擴張皮瓣在頭面頸部皮膚缺損修復中的應用

[摘要]目的:探討皮膚擴張皮瓣在頭面、頸部皮膚各類缺損修復中的手術方法及臨床療效。方法:總結自2004年以來，應用擴張皮瓣修復頭面、頸部皮膚缺損患者23例，根據缺損不同部位情況設計擴張器的大小、形狀及埋置方式，二期以旋轉，推進，軸形皮瓣方式轉移擴張皮瓣修復缺損區。結果:所有23例患者的共使用擴張器36只，一次修復缺損面積最大16.0cm×12.0cm，出現擴張器滲漏1例及擴張器外露1 例則選擇二期擴張器置入，并發血腫、感染1例，發生率約13%。術后皮瓣均成活，修復后形態自然。隨訪3個月至5年，療效滿意。結論:充分做好術前設計，提高手術技巧的前提下應用擴張皮瓣是修復頭面、頸部皮膚缺損的理想選擇。

[關鍵詞]皮膚擴張器;頭面部;皮膚缺損;皮瓣

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455(2010)04-0465-03

The clinical application of expanded skin flap in repairing of the head， face and neck skin defects

DENG Jian-ping，HUANG Yan-xiang，PEI Chun-yan，HUANG Wei

(Department of Plastic and Aesthetic Surgery， Gaozhou People's Hospital， Gaozhou 525200，Guangdong， China)

Abstract:ObjectiveTo discuss the surgical methods and clinical efficacy of the expanded skin flap in repairing of the head， face and neck skin defects.MethodsSummary of 23 cases with skin defects in head， face and neck were repaired with expanded flaps since 2004. Designed the size， shape and embedded way of the dilator according to the location of their defects，expanded the flap with saline regularly，and transferred the expanded flaps through rotation，advancement or axial flap to repair the defects in a second surgery.Results36 dilators were used in the all 23 cases， repaired defect in the largest area of 16.0 cm × 12.0cm. One dilator leaked and one exposed were embedded another dilator ，and complicated by hematoma，infection in one case，occurrence rate of about 13%.All flaps were survived well and recovered to a natural appearance. Followed up for 3 months to 5 years， the results were satisfactory.ConclusionThe expanded skin flap is an ideal choice for the head， face and neck skin defects on the premise of fully prepared of the preoperative designs and the improvement of surgical techniques.

Key words: tissue expander; head and face; skin defects; flap

頭面頸部瘢痕、腫瘤、色素痣、血管瘤等切除后的修復對色澤、質地有較高的要求。傳統的游離皮片移植及局部皮瓣轉移，難于滿足患者對美的要求。2004年1月～2009年10月，我們應用頭面、頸部不同部位采用擴張器進行皮膚軟組織擴張，分二期手術修復頭面、頸部皮膚缺損，取得滿意的效果。

1臨床資料

本組患者23例，男性10例、女性13例，年齡6～42歲。其中頭面、頸部瘢痕11例、禿發4例、小耳畸形2例、色素痣3例、血管瘤2例，頭皮腫瘤1例。缺損最大16.0cm×12.0cm，最小3.5cm×3.0cm，平均6.5cm×4.5cm。共使用擴張器36只，使用擴張器容量最大300ml，最小50ml，平均186ml。每位患者每次住院的平均時間11天半，每次注水間隔約3～5天，每次注水6～35ml，全程注水的平均55天。

2手術方法

Ⅰ期手術將擴張器埋置于頭面、頸部鄰近缺損區的正常皮膚組織下，頭皮則置于帽狀腱膜下，面部則選擇在SMAS層表面剝離，頸部多選擇在頸闊肌淺層剝離，切口盡量選擇在病灶內或靠近缺損區。同時放置負壓引流，視情況7～12天拆線。一般術后10～15天開始向擴張器注入生理鹽水，每周注水1～2次，注足水量后靜止1～4周。擴張皮膚的即時回縮率直接關系到二期手術的修復效果，注水以后2～4周的維持期，對明顯減少擴張皮瓣的即時回縮率起決定作用[1]。平均40～90天完成皮膚擴張術。Ⅱ期手術根據缺損的面積以及擴張皮膚面積設計皮瓣及切口線:頭頂部缺損采用旋轉，推進或軸形皮瓣，額部正中缺損采用兩側推進皮瓣，面部缺損采用易位或滑行推進皮瓣。縫合時保持適當的張力，分層縫合皮下組織及皮膚，同時放置負壓引流。

3結果

本組患者23例，其中1例出現擴張器滲漏即刻行擴張器取出并局部皮瓣修復; 1例血腫、感染予加強引流及抗感染治療;1 例擴張器外露則選擇二期擴張器置入，發生率約13%。經及時處理，皮瓣均成活，修復后形態自然，最終均取得滿意療效。典型病例治療情況見圖1～4。

4討論

皮膚軟組織擴張術在頭面、頸部缺損修復中應用的關鍵在于擴張器置入設計以及擴張皮瓣選擇。根據皮膚缺損部位及面積以及正常皮膚情況，來確定擴張器的大小、形狀以及置入部位，并將皮瓣設計在擴張后易于推進轉移處。埋置擴張器時應使擴張皮瓣長軸方向與缺損區長軸一致，擴張后皮瓣面積應大于缺損部位2倍以上。

放置擴張器頭頂部選擇在帽狀腱膜下間隙剝離，額部則選擇在額肌下剝離，面部則選擇在SMAS層表面剝離，頸部多選擇在頸闊肌淺層剝離。術中注意擴張器埋置的層次，剝離不可過淺，或深淺不一，操作輕柔，遵守微創原則，剝離的腔隙應大于擴張周緣0.5cm以上[2]。對于面部較小瘢痕、痣面積者，則利用帶瘢痕、痣皮膚擴張術進行修復，就是將擴張器放置于待切除病損為中心的區域，手術切口在擴張器上方，減少了附加切口同時減少了擴張器置入的數量，簡化了手術設計。由于擴張器的置放以欲修復的區域為中心擴張皮瓣的應用效能較高，無附加切口;修復創面時，轉移皮瓣力量均勻，對臨近器官影響小，修復后形態平整[3]。

設計皮瓣首先充分考慮如何利用擴張皮膚，還要求符合頭面部美學效果。因此設計皮瓣時要沿擴張皮瓣外周切取皮瓣，最大限度利用擴張皮膚組織。擴張器底面有顱骨支撐，保證了其可迅速有效地擴張和單向擴張，提高了擴張效率。頭皮特點厚韌，可進行重復擴張，因此擴張器是頭額部皮膚缺損修復的最理想方法[4]。環頭頂部均有軸型血管進入，因此頭頂部設計任一方向帶蒂皮瓣均較安全。應用擴張后的頭皮瓣修復發區缺損。使用靈活，效果可靠。小面積缺損可用1個擴張器，大面積缺損可在鄰近不同部位同時應用多個擴張器，供區不需植皮，修復的發區外形滿意。額正中的缺損則利用兩側擴張皮瓣向內推進修復，縫合切口位于正中。

本組并發癥發生率為13.0%，主要為感染，血腫，滲漏，外露。其中并發擴張器滲漏為1例瘢痕禿發患者是頭頂及側枕部分別置入兩個250ml皮膚擴張器分別注水約450ml在第5周右側枕部擴張器出現滲漏，考慮可能與注水過量以及患者睡眠壓迫擴張器有關。并發擴張器外露是一例面部帶瘢痕皮膚擴張術，由于擴張器部分置入于面部瘢痕下，由于瘢痕攣縮性，隨著注水容量的增加，擴張時切口張力增大，導致切口愈合不良，最終使切口部分裂開，擴張器外露。擴張器滲漏、外露則與瘢痕切口愈合能力差、縫合切口對合不好以及剝離層次不清、剝離不夠有關[5]。一般應大于擴張囊周緣0.5～1.0cm，縫合時先將皮下組織與切口下深部組織緊密縫合后再縫合皮 膚，以保證擴張囊不發生移位。延遲注水開始時間至兩周后:每次注水量嚴格控制小于擴張器總容量的10%[6]。有利于切口的愈合，減少擴張器外露的發生。 血腫、感染形成的主要原因是止血、引流不徹底以及異物存在、遺留死腔。一旦血腫形成要及時進行引流以免皮瓣壞死。這些并發癥在不斷總結經驗和提高手術技巧則明顯減少。

頭面、頸部是人體外露部位，對人的容貌至關重要。其先天性及獲得性缺損對患者造成很大的心靈創傷。利用擴張皮瓣進行手術是修復頭面頸部形態功能的關鍵。擴張皮膚組織提供了缺損部位大小、色澤、質地、厚度以毛發相似的皮膚，更重要是滿足了美學要求。因此，擴張皮瓣是目前頭面頸部缺損修復的理想方法，具有臨床推廣價值。

[參考文獻]

[1]劉學軍，孫廣慈，王月華，等. 維持擴張期對擴張皮膚張力和即時回縮率影響的研究[J]. 中華整形外科雜志，2002，18(5):304.

[2]李玲，姜宇祿，張鵬，等.頭頸背部使用擴張器的經驗與體會[J].中華醫學美學美容雜志，2009，15(5):320-322.

[3]周傳德，李強，李峰永，等.痣周圍皮膚擴張術的臨床應用[J].中國美容醫學，2009，18(9):1226-1227

[4]魯開化，艾玉峰. 皮膚組織擴張術[M].北京:金盾出版社，1991:106-113.

[5]馬顯杰，魯開化. 擴張器外露原因分析及預防措施[J].中華整形外科雜志，1998，14(1):67.

[6]濮哲銘，楊群，汪希，等.不增加輔助切口的帶瘢痕皮膚擴張切疤術[J].中國美容醫學，2007，16(8):1056-1057.

[收稿日期]2009-12-26[修回日期]2010-03-28

編輯/張惠娟