微創整形美容外科系列講座(四)

眼居五官之首，是人類內心世界的顯示器，能充分反映人的喜、怒、哀、樂，故稱它為心靈的窗口。它是人體容貌中最顯露、醒目的器官，是容貌美的中心。因此，一雙漂亮而完美的眼睛，在人體美中能起到錦上添花的作用。從美學角度來看，眼睛的大小與面型的大小要符合一定的比率。如臉的寬度是10cm，那么眼睛是2～2.5的比率，眼睛的長度是3cm，寬1cm，兩眼距離相當于眼睛的長度最為理想。眼睛的外觀形態與瞼裂的寬窄、長短、眼瞼皮膚的松緊、厚薄等關系密切。

眼部整形術是目前國內最常見的整形美容手術，一般包括重瞼術(俗稱雙眼皮術)、瞼袋去除術、內眥贅皮(俗稱開眼角)、瞼裂過小(多大)矯正術、上瞼下垂矯正術等。眼部整形是改造眼睛不良外觀形態的外科造型藝術。眼部整形手術成功與否，除了與手術醫師的審美及技術有關外，還與受術者的眼部形態、解剖結構及面部形態有關。

20世紀80年代，皮膚科醫師重新開展了被他們放棄了近半個世紀的瞼成形術和整容手術。Chrisman，David，Asken等對傳統的和東方瞼成形術做出了重大貢獻，并且發展了激光瞼成形術領域[1]。這類手術雖然是最常見、最普通，而且也是絕大多數整形美容醫師可以完成的，但也是最容易出現術后不理想，不滿意的手術。

眼部手術是一項要求極為精細的手術，從術前的判斷、手術方案的制定、切口的選擇、手術的操作、傷口的對合以及術后的護理等方面，都要求醫師有豐富的臨床經驗、精細的手術技巧、高度的責任心和符合現代審美的觀點，缺一不可。下面就逐一簡單介紹這幾種眼部手術的微創技術及技巧。

1重瞼術

俗稱雙眼皮成形術，它通過在上瞼適當位置形成一上瞼皺襞，使眼睛變大，睫毛上翹，減輕上瞼的雍腫，使上瞼薄而清秀，增加美感，從而矯正單眼皮的呆板無神。所以，時下重瞼術已成為東方整形美容手術中最常見的。一個成功的重瞼成形術應該達到重瞼寬度合適，弧度與其上瞼弧度及臉形相稱，切口瘢痕不明顯，重瞼線自然的特點。如上瞼部有過多的脂肪也可在手術時同時切除，從而消除上瞼的臃腫狀態。對于年齡較大的患者，同時行上瞼皮膚松垂矯正術，切除一部分松弛的上瞼皮膚，能使患者顯得更年輕。一側單眼皮患者，通過手術可以矯正兩側上瞼的不對稱狀態。重瞼較窄的假雙眼皮患者，通過手術也能矯正假雙狀態。

1.1重瞼線的設計:在重瞼成形術中，重瞼線的設計十分講究。重瞼線的類型有開扇形、平行型、全雙和半雙4種，開扇形是指重瞼線內窄外寬，給人以嫵媚清秀之感，適合于大多數人和瓜子臉者。平行型是指重瞼線內外等寬，給人以莊重、大眼睛的感覺，適于圓臉或方臉者。全雙重瞼線由內眥直至外眥，顯得瞼裂長而大。半雙重瞼線近內眥處消失，是因為內眥贅皮所致，顯得瞼裂短小，如希望變成全雙，應該做內眥贅皮矯正術[2]。魯開化[3]在《常用美容手術及并發癥修復》一書中對重瞼的臨床分型和重瞼形成的機制進行了更為詳細的描述。

1.2重瞼成形手術設計:設計的內容主要是重瞼線的寬度、長度和弧度。設計的原則是:講究對稱美、比例和諧美和曲線美，寧窄勿寬、寧少勿多、適中為佳，醫患共同參與。

1.2.1重瞼線的寬(高)度:是指重瞼線至上瞼緣之間的距離。而重瞼的寬(高)度則是指平視前方時重瞼皺襞下緣至眼瞼之間的距離。重瞼的寬度有較寬、適中和較窄等3種。上瞼皺褶與瞼緣的關系也是設計的重點;兩者的關系有全長一致、外寬內窄、內寬外窄、內外皆寬而中央較窄和內外皆窄而中央較寬等5種。

1.2.2眉瞼距離:眉瞼距離(坐位閉眼時眉下緣到上瞼緣間的距離)與重瞼線寬度之間存在著一定規律，即符合黃金分割律，兩者之比為0.618，可依此進行設計。

1.2.3瞼裂長度:瞼裂長度也是重瞼設計的重要依據。一般認為，瞼裂長為27mm時，在內、中，外3條垂線上的重瞼線寬度可采用3mm、5mm和4mm;瞼裂長為28mm時，多采用5mm、7mm和6mm;如瞼裂長≥29mm時，多采用6mm、8mm和7mm，重瞼線內側起點，東方式重瞼起于內眥角，歐式重瞼起于內眥角內上1～2mm;外端在外眥角垂直上方高度比中央高度少1～2mm或與之相等，可超出外眥角3～5mm，但不能過眉。

1.3重瞼術的手術方法:重瞼術的方法很多，而且不斷有新的方法報道。楊海平等將重瞼術大致概括為縫線法、皮膚切開法、激光法、植皮法和粘貼法等。魯開化等將重瞼手術方法概括為皮外結扎縫線法(間斷結扎縫線法、連續結扎縫線法、連續穿過瞼板前結扎縫線法)、皮下埋藏縫線法(間斷埋藏縫線法、連續埋藏縫線法、小切口去脂間斷埋藏縫線法)、切開法重瞼成形術、灼烙法、游離植皮法等。在此只介紹臨床常用的縫線法、埋線法、皮膚切開法重瞼術。

1.3.1縫線壓墊結扎法:先在重瞼預定線上確定好a、b、c、d、e、f等6個、8個或10個點，每兩個點的距離應相等，均勻地排列在由內眥到外眥的重瞼線上。局部浸潤麻醉，然后用1號線，在相鄰兩點做貫穿上瞼的褥式縫合，加墊后結扎。縫扎的兩個點之間的距離為3mm，7～10天拆線。

1.3.2埋線法:在預定重瞼線上定出a、b、c、d、e、f、g點，用5-O號雙針尼龍線做連續縫合，即在g處用尖刀片切一長2mm小口，深達真皮，由d處進針，經穿瞼板，觀察重瞼形態合適后，從c處出皮膚，然后再從c處反穿進針，穿經瞼板從b處出皮膚，再從b進針，經穿瞼板，從a處出皮膚，然后再從a處反穿進針，穿經瞼板從b處出皮膚，然后再從b處反穿進針，從c處同法返回，但返回時可不再帶穿掛瞪板，只需經皮下即可，最后從g處出皮膚，另一針從d點處進針，穿掛瞼板，經e、f點在g點處出針，兩線在g處打結。埋線法重瞼的主要機制是將真皮與瞼板或瞼板上筋膜縫合粘連在一起，因此埋線縫掛瞼板是手術的關鍵，其方法是進針角度近乎于直角，針刺入瞼板并在其內穿行時有緊澀感，如沒有縫掛瞼板則縫針穿行時為空感;或在有觸及角膜保護板的感覺后再將縫針向皮膚方向略上提然后平行穿入瞼板約2～3mm，再穿出皮面，但不能穿透結膜。

1.3.3切開法:切開法適用于各種類型的單瞼，是目前重瞼成形的主要術式。基本手術方法如下:沿重瞼設計線切開上瞼全層皮膚。用眼科鑷提起切口下緣，在肌肉和皮下組織之間作銳性分離，兩側達內外眥，下方不要太近瞼緣，以免損傷睫毛毛囊和瞼緣動脈弓，引起出血。在皮膚切口下剪除一條瞼板前輪匝肌，修剪內、外眥角皮下組織。囑受術者睜眼，此時即可出現重瞼基本形態，觀察其形態和弧度。首先在皮膚切口中央偏內，重瞼弧度最高點處用5-0美容尼龍線，自切口下緣進針繼而穿帶瞼板前筋膜和提上瞼肌腱膜，再從皮膚切口上緣對應位置出針，滿意后打活結，再次觀察重瞼高度及睫毛上翹情況。以同法做內、外側縫合，觀察重瞼形態、弧度及長度，基本定型后在3針間加縫數針，加縫時也應按同樣的方法進行。縫合完畢，整理切口。

1.4重瞼術各種方法的適應證及優缺點

1.4.1縫線法:分皮外結扎縫線法(壓線法)和皮下埋藏縫線法(埋線法)。操作簡單，腫脹輕，恢復快，不留瘢痕，以及效果不好者修正容易。它的缺點是適應證范圍小，只適合眼皮薄、上瞼皮膚不松弛的青年人，重瞼不持久，重瞼線容易變淺或消失。

1.4.2切開法:適應證廣，各種類型的單瞼或修正不理想的重瞼都可采用。術中可以去除眶隔脂肪，使眼皮變薄，解決腫眼泡缺陷。可以去除松弛的皮膚，解決上瞼下垂。有內眥贅皮者術中可同時矯正。術后效果好持入可靠。切開法是目前重瞼術應用最多的術式。但手術操作復雜，對術者技術要求高，一旦手術失敗修復較困難。術后反應重、恢復慢，恢復到自然美觀，年輕人一般要1～3個月，中老年人一般要3～6個月，甚至需要1年。術后個別人遺留切口瘢痕，特別在內眥部，容易出現增生性條狀瘢痕。

1.4.3灼烙法:此法包括高頻電針法、激光法及各種熱能燒灼法。原理是利用燒灼，使皮下組織發生粘連，形成重瞼。只適合上瞼皮膚薄且上瞼皮膚不松弛的單瞼者。它的顯著優勢為不用開刀，不縫線，操作簡單，手術時間短，恢復快。缺點是適應證少，術后效果不理想，術后重瞼線最易消失，重瞼不持久，還需要特殊器械。此法曾在美容院興盛一時，現基本淘汰不用。

1.4.4植皮法:植皮法重瞼成形的原理是在上瞼瞼板表面進行游離植皮，使皮片與瞼板愈合在一起，在瞼板被上瞼提肌向上提起時，上瞼的皮膚可以出現與重瞼相似的皺褶。適用于因皮膚腫瘤或燒傷瘢痕被切除，上瞼皮膚形成缺損，這時無論用皮瓣或用皮片修復創面，在上瞼部不易有重瞼出現，因此最好用植皮法進行重瞼成形術。此法是在特定條件下應用，屬燒傷整形，一般講不屬于單純美容重瞼成形術范疇。

2瞼袋去除術

由于下瞼皮膚、眼輪匝肌、眶隔膜退變松馳，眶脂肪移位、脫垂等病理改變導致下瞼組織不同程度臃腫、膨隆或下垂，形如袋狀的異常形態稱下瞼眼袋，也稱瞼袋。上瞼也可出現瞼袋，因此廣義的瞼袋也包括上瞼袋。瞼袋分為:①皮膚松弛型:以單純皮膚松弛、下瞼皺紋增多為主要表現，可選擇單純皮膚切除法;②單純眼輪匝肌肥厚型:主要表現為眼輪匝肌肥厚在下瞼形成的臃腫，皮膚并不松弛，此型多見于年輕人，可選擇皮膚及眼輪匝肌切除法;③眶隔脂肪疝出型:眶隔脂肪并無明顯增多，但眶隔外組織特別是眶隔膜的變性松弛、張力降低，形成眶隔脂肪疝出，可選擇結膜入路手術;④眶隔脂肪增多型:主要表現為眶隔脂肪組織增多，同時存在皮膚、眼輪匝肌的松弛，此型應切除多余的皮膚和脂肪。

2.1瞼袋矯正術術式:目前有經皮膚切口入路法和經結膜切口入路法兩類術式，經結膜切口入路法是通過結膜內小切口去除多余的眶隔脂肪，屬于微創手術。經皮膚切口入路法是皮膚切口，去除多余皮膚和眶隔脂肪，但此方法切口較多，且有皮膚切口、瘢痕或痕跡[4]。

2.1.1瞼袋矯正術術前設計:術前應仔細觀察眶脂突出情況及位置并標記。手術切口選擇在下瞼中段部分，下瞼板下緣結膜面水平方向，長1～1.2mm。此處結膜和眶隔脂肪接近，便于暴露眶隔脂肪。注意:切口不要過低，否則不便于尋找眶隔脂肪，且增加手術的困難。

2.1.2瞼袋矯正術手術方法:從下瞼結膜面進針，在結膜面和眼輪匝肌下方注射含腎上腺素的利多卡因，按設計的切口切開結膜，用拉鉤或牽引線牽開下瞼板，用剪刀沿眶隔的淺面做鈍性分離，一直分離到眶緣，暴露眶隔筋膜，確定眶隔脂肪的位置。用剪刀剪開眶隔中央部分，疝出的脂肪球常可自行脫出，如不脫出，可用小的有齒鑷夾持脂肪球，向外拉出，止血鉗夾住基底部，切除多余的眶隔脂肪，電凝或結扎止血，再以同樣的方法分別切除內、外兩組多余的脂肪，切口勿需縫合。

2.2瞼袋去除術注意事項:瞼袋去除術時皮膚切除量是否適度，直接關系到手術矯正的效果及術后是否會出現下瞼外翻、瞼球分離等并發癥。切除眶隔脂肪時，不可向外過多牽拉或過量切除，以防術后造成下瞼塌陷畸形。以輕壓眼球時將自動脫出的部分予以切除為妥，且切除平面不超過眼眶上下緣為度。下瞼袋一般應雙側同時手術矯正。

3內眥贅皮矯正術

內眥贅皮矯正術(俗稱開眼角)，是指在內眥角前方有呈蹼狀皮膚皺褶，又稱內眥皺襞。一般多由上瞼向下延伸所致，少數由下瞼向上伸展引起。內眥贅皮可將內眥角及淚阜部分或全部遮蓋，嚴重者還遮擋部分視野。有內眥贅皮的人兩眼間的距離增寬，顯得兩眼笨拙呆板，影響眼的美觀。內眥贅皮有先天性和后天性兩種，而絕大多數均為先天性，先天性內眥贅皮常為雙側性，可以雙側輕重不一或合并小瞼裂、上瞼下垂，這種情況多有家族遺傳史。臨床上將先天性內眥贅皮分為3種類型，即上瞼型、內眥型、倒向型。魯開化將先天性內眥贅皮按形態分為眉部型內眥贅皮、瞼型內眥贅皮、瞼板型內眥贅皮、倒向型內眥贅皮4種。后天性內眥贅皮多由外傷、燒傷、感染等因素引起的局部瘢痕攣縮牽拉所造成。先天性內眥贅皮在東方民族較為常見，尤其在蒙古人中更為多見，而在白種人和黑種人中少見。

3.1內眥贅皮的術式:內眥贅皮的矯正方法有很多，有內眥部皮膚切除法、“L”形皮膚切除法、“Y-V”縫合法、皮瓣換位法、贅皮下眼輪匝肌切除皮膚深固定法、矩形瓣法、橫切法內眥贅皮矯正術等。這里只介紹Z成形法內眥贅皮矯正術的手術方法。

3.2 Z成形法內眥贅皮矯正術的適應證:單個Z成形矯正術適用于矯正上瞼形及內眥形內眥贅皮。雙Z成形術適于矯正倒向形內眥贅皮。

3.3 Z成形法內眥贅皮矯正術的手術方法:用2%利多卡因加少許腎上腺素局部麻醉后，在內眥部做Z形切口，Z形中間切口沿贅皮縱軸走行，其兩端各做一方向且成60°角的切線，從而呈Z形切開。也可根據眼角及內眥贅皮情況做兩個相反的約45°角的切開線，其軸線及兩邊線長度相等，一般不小于2mm。剝離切口周圍的皮下組織，做成兩個三角形皮瓣。將兩皮瓣交換位置后，縫合各皮膚創緣。

4上瞼皮膚松垂矯正術

典型的上瞼下垂臨床表現及診斷一目了然。其特殊的外觀形態主要表現為:①平視位時上瞼緣位置低于正常，重者部分或全部遮擋瞳孔;②為了克服下垂的上瞼對視線遮擋，患者常皺額抬眉，借以協助眼瞼上提，提高上瞼緣位置，表現為額紋增多加深、眉毛抬高、眉至上瞼緣的距離加大等異常形態，單側下垂者可使對側正常眼的瞼裂表現為相對增寬;③雙側上瞼下垂蓋過瞳孔者，除有皺額抬眉征象外，患者常因仰首視物，形成一種仰視抬頜的特殊外觀形態，嚴重者可導致脊柱后彎等畸形發生;④先天性上瞼下垂，常合并有上直肌功能不全;⑤上瞼下垂蓋過瞳孔者，在兒童有引起弱視的可能。

4.1上瞼下垂手術時間的選擇:由于上瞼下垂的病因、程度、發生時間及單側或雙側、視力受損程度等不同情況，手術時間選擇不盡相同。①先天性重度上瞼下垂，一般以3～5歲后手術為宜。若重度雙側者為預防仰視抬頜、脊柱后彎畸形發生、視力下降和弱視形成，在麻醉安全的情況下，可考慮在l歲左右手術。單側者如不伴有其他必須提前矯正的畸形，可推遲到入學前手術;②先天性中度上瞼下垂，上瞼提肌尚存部分功能，瞳孔未被眼瞼全部遮擋，可用額肌替代提高上瞼，視力一般較好，可在入學前手術治療，但為了改善外觀及減少精神上的負擔，也可早些時候手術;③先天性輕度上瞼下垂，眼外觀無明顯影響和無視力障礙，手術可等到患者能在局部麻醉下接受手術或待年齡更大些給予手術矯正;④上瞼下垂伴有眼外肌麻痹，患眼視力尚可，要考慮術后有無復視發生可能，一般應先矯正斜視后再行上瞼下垂矯正術;⑤先天性上瞼下垂伴有眼部或其他部位異常者，如Komoto綜合征，應分期手術，一般最好先矯正內眥贅皮、小瞼裂、塌鼻梁等畸形，待后擇期行上瞼下垂矯正。但特殊情況下也可各種畸形一次矯正完成。Marcus-Gunn綜合征大部分隨年齡增長癥狀逐漸減輕或消失，如青春期發育以后上瞼下垂仍無改善，可考慮手術治療;⑥后天性上瞼下垂必須查明原因后予以治療。全身疾病消失，病情穩定在6～12個月以上方考慮手術治療。動眼神經麻痹性上瞼下垂者，在系統的保守治療1年左右認為確無恢復可能時，可考慮手術治療。伴有眼外肌麻痹術后可發生復視者，應先矯正斜視，再考慮矯正上瞼下垂。

4.2上瞼下垂矯正術的目的和術后效果要求:上瞼下垂矯正術的根本目的在于提高下垂的上瞼，恢復正常的瞼裂高度，暴露出瞳孔，擴大視野，防止弱視，矯正異常形態，改善面容，即要達到生理要求，又要達到美容目的，術后理想而完善的矯正效果應具備以下幾點:①在形態上，上瞼下垂得以矯正。兩側上瞼重瞼皺襞，臉裂高度與寬度，瞼緣形態、弧度，眉緣距離均對稱協調一致;②在功能上，能保持正常的眼瞼開閉和瞬間運動。眼球向各方運動時，瞼球運動協調一致，睡眠時瞼裂閉合良好;③盡可能做到無斜視、復視、兔眼等并發癥產生。

4.3上瞼下垂矯正術手術種類:上瞼下垂矯正術(包括各種改良術式)有百余種之多。由于上瞼下垂發生原因及其具情況各有差異，所以沒有任何一種術式能適用于所有上瞼下垂的矯正。即使被認為適用于某種情況的某種手術方法，術后效果也會有所不同。另一方面，對同一患者也可能采用不同的手術方法，而獲得同樣良好的手術效果。所以在選擇手術方法時，除遵循一般原則外，還必須結合術者本身經驗、患者的具體情況來選擇最佳術式。上瞼下垂手術方法雖多，但從原理分析，可歸納為縮短或增強上瞼提肌力量的手術、借用額股肌力量的手術、借用上直肌力的手術等3大類。借用上直肌力量的手術，由于效果差，術后易出現斜視、復視等并發癥，故目前臨床上已基本淘汰。

除了文中提到的，眼部整形美容手術還包括小切口提眉術、小切口眉弓隆高術、眉再造術、文眉術、文眼線術等，在此不一一贅述。

近些年，在眼部整形手術方法的探索中，微創化已經成為一種追求的目標。傅福仁[5]在對微創重瞼術的探索一文中明確提出微創重瞼術一詞，并總結了微創重瞼術的理論依據及微創重瞼術的適應證。吳學軍[6]也于2007年發表了微創重瞼術102例體會一文，介紹了采用微創法-小切口聯合開放式皮內縫合行重瞼術獲得滿意效果的報道。王俊華[7]于2006年報道了微創去脂在埋線法重瞼術中的應用。陳召偉[8]于2006年報道了三點微創小切口重瞼術90例。王建[9]于2006年發表中老年人上瞼皮膚松弛的個體化整復一文中闡明上瞼松弛皮膚切除加改良重瞼術的手術具有創傷較小，術后腫脹期較短等優勢。胡茜[10]于2003年撰寫的微創法提上瞼肌腱膜折疊前徒術矯治輕度上瞼下垂一文中，報道了對伴有輕度上瞼下垂者采取提上瞼肌腱膜徒前折疊褥式縫合，縮短并加快了上瞼提肌肌力，使術后重瞼效果明顯等文章的發表，都預示著眼部整形的微創化已經成為越來越多的整形醫師所探索的課題。

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[收稿日期]2010-03-15

編輯/何志斌