面部熊咬傷游離皮瓣移植術(shù)一例圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)

隨著顯微外科技術(shù)的日趨成熟，游離皮瓣移植是修復(fù)創(chuàng)傷后組織缺損的重要治療方法之一，在整形外科應(yīng)用非常廣泛。但要獲得手術(shù)的成功，除了具備良好的手術(shù)技術(shù)以外，圍手術(shù)期的護(hù)理同樣至關(guān)重要。游離皮瓣移植術(shù)后病情變化多端，因此要求護(hù)理人員具備高度的責(zé)任心和敏銳的觀察能力[1]。2007年我科收治一例被熊咬傷整個(gè)左面部的患者，由于該患者治療及護(hù)理的特殊性，臨床意義較大，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1臨床資料

患者:女性，26歲，云南籍，因在山間采藥時(shí)不慎被熊咬傷面部，2007年2月9日急診收入我科。入院后專科查體:左內(nèi)眥至右耳垂連線，右耳垂下至下頦部連線，頦部經(jīng)左側(cè)口角至左側(cè)內(nèi)眥連線區(qū)域內(nèi)，約7㎝×12㎝的皮膚軟組織缺損，鼻部缺失，篩竇開放，雙側(cè)內(nèi)眥韌帶斷裂，左右兩側(cè)眼裂高低不等，左眼對光反射正常，角膜透明，右眼角膜渾濁，球結(jié)膜充血，前房積血，對光反射不靈敏，角膜下緣見潰瘍，上齒槽外露，牙齦缺失，右下1、2、3和左下1、2、4、5牙齒脫落，牙齦缺失，兩側(cè)上頜竇開放，右側(cè)上、下頜骨部分缺失，骨外露，右側(cè)眉稍上3㎝×5㎝皮膚軟組織缺損。入院后完善各項(xiàng)檢查，積極控制創(chuàng)面感染，在全麻下行面部清創(chuàng)、游離背闊肌肌皮瓣移植術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后效果良好。

2護(hù)理對策

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理:女性皆有愛美和追求美的天性。患者是云南佤族山村人，沒有受過任何教育，不識字，因被熊咬傷屬意外傷殘，面容丑陋和言語不通，使患者非常自卑，不愿與人交流。針對這些特點(diǎn)護(hù)理人員對其生活護(hù)理時(shí)，應(yīng)以拉家常的方式與之交流，談?wù)劶依锏那闆r，并且想辦法讓患者和家人通電話，這樣可激起患者對治療后美好生活的渴望，提高治療信心，同時(shí)應(yīng)耐心的向患者介紹手術(shù)過程和以前治療游離皮瓣移植術(shù)此類病例的成功范例，以此增強(qiáng)患者的信心及消除思想顧慮。

2.1.2 口腔準(zhǔn)備:因患者手術(shù)在口腔內(nèi)進(jìn)行，杜絕和減少感染來源及其重要。術(shù)前3天開始，每4h用生理鹽水漱口1次，手術(shù)當(dāng)天早晨用生理鹽水棉球擦洗口腔。

2.1.3 供區(qū)術(shù)前準(zhǔn)備:手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備是避免術(shù)后感染的重要措施之一，準(zhǔn)備皮膚要大于手術(shù)區(qū)域。術(shù)前檢查供區(qū)皮膚有無感染病灶，有無破損。要詢問患者近期有無前臂或小腿穿刺或其他治療，在供區(qū)前臂和小腿帶識別帶。責(zé)任護(hù)士要告知患者家屬及其他班次護(hù)士禁止在供區(qū)一側(cè)穿刺、抽血等，要確保供區(qū)血管不受損傷。術(shù)前1天剃凈供區(qū)毛發(fā)，動(dòng)作要輕柔，不能劃破皮膚。用肥皂水洗凈，用滅菌水沖洗，擦干，再用75%的酒精消毒。

2.2術(shù)后護(hù)理:術(shù)后患者返回病房，注意觀察患者全身及傷口滲血情況，密切觀察神志、生命體征的變化及保持呼吸道通暢。術(shù)后易發(fā)生血容量不足，全身表現(xiàn)為煩躁、尿少、脈壓變小，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量。患者面部實(shí)施手術(shù)后，口腔內(nèi)滲血多，要觀察滲血量及顏色?；颊哕浗M織腫脹明顯，呼吸道變窄，切口滲液及呼吸道分泌物也較多，常因疼痛無法主動(dòng)排痰，要及時(shí)吸出口腔內(nèi)分泌物及氣管內(nèi)痰液。吸痰時(shí)要輕柔，并要控制吸引器吸力，避開術(shù)區(qū)，防止損傷術(shù)區(qū)及口內(nèi)切口導(dǎo)致出血。清理口腔完畢后，再從鼻腔內(nèi)吸出咽喉部痰液，要做到排痰必盡，確保呼吸道通暢。

2.2.1 患者體位:顯微外科術(shù)后一般需要臥床7～10天?；颊咝g(shù)后麻醉清醒后，可適當(dāng)抬高床頭15～30°，抬高頭部，以減輕術(shù)區(qū)水腫，頭部偏向左側(cè)制動(dòng)，避免因體位改變而刺激皮瓣，切忌頭部左右扭轉(zhuǎn)，以防吻合血管因活動(dòng)而牽拉或扭曲。

2.2.2 皮瓣血運(yùn)的觀察:密切觀察皮瓣顏色、溫度、腫脹程度、毛細(xì)血管充盈反應(yīng)[2]。①皮膚顏色:皮膚色澤變化反映了血循環(huán)的狀態(tài)。正常為紅潤，如呈紫紅色或有水皰形成，表示靜脈回流不暢。如皮瓣蒼白，皮紋明顯，提示動(dòng)脈供血不足。一般在自然光線下觀察皮膚顏色比較可靠，如用烤燈，觀察時(shí)應(yīng)移開烤燈。日光燈照射下皮膚顯蒼白，應(yīng)注意區(qū)別。另外不可忽視皮膚色素的影響;②皮膚溫度:皮膚溫度的變化是反映皮瓣毛細(xì)血管內(nèi)血循環(huán)的重要指標(biāo)，皮瓣的溫度沒有一個(gè)絕對溫度值，皮溫的價(jià)值在于皮瓣于健側(cè)組織的溫差值。如溫差大于2°提示動(dòng)脈不暢，溫度突然降3°，提示動(dòng)脈栓塞。正常情況下2～3天內(nèi)患側(cè)溫度高于健側(cè)1～1.5°，手術(shù)結(jié)束時(shí)皮溫一般較低，通常應(yīng)在3h內(nèi)恢復(fù);③皮瓣腫脹程度:主要反映組織張力，一般移植組織均有輕度腫脹，彈性好表示張力適中;皮膚腫脹，但皮紋尚存在，用“張力略高”表示;皮膚腫脹明顯，皮紋消失用“張力高”表示;皮膚極度腫脹，皮膚上出現(xiàn)水皰用“張力高有張力性水皰”表示;正常情況下有輕度腫脹，如明顯腫脹并有水皰形成，表示有靜脈回流受阻;④毛細(xì)血管充盈反應(yīng):觀察毛細(xì)血管充盈反應(yīng)是反映皮瓣血運(yùn)狀況的重要指標(biāo)。毛細(xì)血管充盈反映增快表示靜脈回流不暢，充盈緩慢是動(dòng)脈供血不足的表現(xiàn)。正常移植組織皮膚色澤紅潤，輕壓時(shí)呈蒼白，一旦移開壓迫后，術(shù)區(qū)在1s內(nèi)變紅。用棉球棒輕按使蒼白后迅速離開，應(yīng)1～2s恢復(fù)正常，若大于5s表示動(dòng)脈痙攣或是栓塞的表現(xiàn)。

2.2.3 口腔護(hù)理:該患者手術(shù)之后不僅有面部切口，還有較大的口內(nèi)切口，切口暴露在易污染的口腔特殊環(huán)境，口腔護(hù)理不當(dāng)易發(fā)生感染。要仔細(xì)觀察口腔有無分泌物存在，每日用生理鹽水、呋喃西林或口炎靈等，漱口10次。另外用雙氧水生理鹽水交替沖洗，每日3次。術(shù)后按醫(yī)囑做霧化吸入，生理鹽水10ml加慶大霉素8萬單位地塞米松5mg，每日2次，連續(xù)7日，可以濕潤口腔和減輕口腔粘膜水腫。一周后可以經(jīng)口進(jìn)半流食，三餐前后用口潔靈漱口。

2.2.4飲食護(hù)理:患者切口位于口腔，術(shù)后不能經(jīng)口進(jìn)食，為了保證營養(yǎng)供應(yīng)，術(shù)后采用鼻飼進(jìn)流食。經(jīng)營養(yǎng)科精心配置的咸甜搭配，適量的熱量及蛋白質(zhì)、維生素。鼻飼每次200ml，每2小時(shí)1次，術(shù)后一周可拔除胃管，經(jīng)口進(jìn)流食。術(shù)后兩周可進(jìn)半流食，每日少食多餐，并要注意飲食溫度不易過燙，避免燙傷皮瓣。

2.2.5預(yù)防壓瘡的發(fā)生:患者左側(cè)耳部、頭下及骨凸處要墊毛巾做的軟圈，每2小時(shí)協(xié)助翻身1次，骨凸處骶尾部要按摩。每日拍背2次，防止墜積性肺炎。鼓勵(lì)抬臀、抬腿防止靜脈血栓。

2.2.6用藥的配合與觀察:強(qiáng)調(diào)術(shù)后合理用藥，要觀察用藥細(xì)節(jié)，術(shù)后給予抗感染和抗凝治療。使用抗凝藥物期間密切觀察患者有無出血傾向，例如:牙齦出血，皮膚粘膜瘀血、瘀斑等。

2.2.7疼痛護(hù)理:疼痛或過度緊張可使機(jī)體釋放5-羥色胺(5-HT)，5-HT有強(qiáng)烈縮血管作用，不及時(shí)處理可致血管痙攣或血栓形成，術(shù)后患者疼痛應(yīng)適當(dāng)給予止痛劑。術(shù)后所有治療護(hù)理操作動(dòng)作輕柔，如注射、輸液、換藥等盡量減輕疼痛。

2.3出院指導(dǎo)

2.3.1 注意保護(hù)皮瓣:移植皮瓣早期，耐摩擦、耐壓、耐熱力較差，很容易被燙傷、刺傷，要教會(huì)患者如何自我保護(hù)。

2.3.2 注意飲食的冷熱:避免冷熱刺激，正常情況下飲食的進(jìn)口溫度為40°左右，皮瓣移植術(shù)后患者飲食溫度為30～35°。進(jìn)食不能過急，并限制刺激性食物。

2.3.3 術(shù)后半年內(nèi)刷牙時(shí)不可用力過猛，特別是刷患側(cè)時(shí)，讓牙刷盡量貼近牙面，以防撞到皮瓣。

2.3.4加強(qiáng)張口閉口功能鍛煉:為防止皮瓣收縮，張口閉口功能的鍛煉很重要。除進(jìn)食外，可用磨具放入口腔保持張口2～3cm，3個(gè)月后改為隔日練習(xí)，6個(gè)月后恢復(fù)正常。

3總結(jié)

面部熊咬傷患者由于疾病的特殊性，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，在護(hù)理過程中，應(yīng)加強(qiáng)對患者心理護(hù)理、傷口護(hù)理及各種管道的護(hù)理，同時(shí)也應(yīng)對患者進(jìn)行了個(gè)體化的出院指導(dǎo)，患者術(shù)后恢復(fù)順利，無并發(fā)癥發(fā)生，對臨床的護(hù)理工作滿意。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王 煒.整形外科學(xué)(上冊)[M].杭州:杭州科技出版社，1999:263- 291.

[2]李 運(yùn)，蘆 娟，王 飛.游離皮瓣移植圍手術(shù)期護(hù)理[J].中華全科醫(yī)學(xué)， 2008，6(9):984.

[收稿日期]2010-02-01 [修回日期]2010-03-16

編輯/賀艷梅