盤點(diǎn)腫瘤防治新進(jìn)展

半個(gè)世紀(jì)以來，腫瘤的發(fā)病率越來越高，居死亡原因的前列。因此，如何控制腫瘤的發(fā)生，降低發(fā)病率和死亡率，成為腫瘤防治工作的重點(diǎn)。在2009年第11屆中國科協(xié)年會(huì)上，著名腫瘤學(xué)家、中國工程院院士孫燕教授曾做了《五十年來我國臨床腫瘤學(xué)的發(fā)展、現(xiàn)狀和策略》的報(bào)告。虎年來臨之際，讓我們?cè)趯O燕教授的指導(dǎo)下，共同分享過去50年在腫瘤防治工作上的新進(jìn)展——

腫瘤是非常古老的疾病。遠(yuǎn)在尚無人類的年代，地球上就已有腫瘤存在——在大英博物館藏的恐龍殘骸的骨骼上，可以看到腫瘤的病變。有人類文明以來，世界各國許多古代文書和繪畫都有關(guān)于腫瘤的描述;希波克拉底的著作中也有關(guān)于腫瘤及其治療方法的記載;埃及發(fā)掘出來的木乃伊，死者曾患骨腫瘤和膀胱癌。我國早在周代就有關(guān)于腫瘤的記載，并有專門從事這方面診療的醫(yī)生——“瘍醫(yī)”。至今，日本還將腫瘤稱為“腫瘍”。

建國后的前10年，我國衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放在控制急性傳染病、新生兒死亡、地方病和營養(yǎng)不良等迫切需要解決的健康問題上。因?yàn)槟菚r(shí)，居民死亡原因的前10位內(nèi)還沒有腫瘤的身影。隨著經(jīng)濟(jì)生活的發(fā)展和醫(yī)藥衛(wèi)生工作的進(jìn)步，我國從20世紀(jì)50年代后期開始重視腫瘤問題，開始了比較全面的研究。

形勢(shì)——腫瘤發(fā)病率處于上升趨勢(shì)

讓我們先來看一些發(fā)生在身邊的例子:

2002年10月20日，演過《圍城》的著名演員李媛媛，因乳腺癌去世，年僅41歲。

2003年12月30日，香港著名演員梅艷芳因患子宮頸癌醫(yī)治無效不幸病逝，年僅40歲。

2007年4月3日，香港華懋集團(tuán)主席龔如心病逝，享年70歲。這位曾稱有“60歲的年齡，40歲的外貌，20歲的心境”的亞洲女首富死于卵巢癌。

2007年5月13日，飾演林黛玉成名的演員陳曉旭因患乳腺癌在深圳去世，年僅42歲。

2007年11月27日，曾被譽(yù)為央視2001年春節(jié)晚會(huì)的歌壇一匹“黑馬”、“李娜第二”的著名女歌星葉凡被乳腺癌奪去生命，年僅37歲。

而到了2009年，僅僅上半年，因?yàn)槟[瘤相繼去世的明星就有7位，其中包括因?yàn)榱馨桶┤ナ赖摹肚樯钌钣昝擅伞分蟹借さ陌缪菡呃钼暋⒅鞒秩肆_京，因?yàn)楹戆┤ナ赖闹嗦曆輪T李文華，因?yàn)槿橄侔┤ナ赖母枋职⑸＃约耙驗(yàn)榉伟┤ナ赖睦纤囆g(shù)家文興宇、著名攝影師池小寧、著名導(dǎo)演錢千里等。這些名人的去世，再次向世人敲響了腫瘤防治的警鐘。

孫燕院士:根據(jù)WHO(世界衛(wèi)生組織)的報(bào)告，2000年全球癌癥死亡人數(shù)已過700萬大關(guān)，占全部死亡人數(shù)的12%，發(fā)展中國家占9%，發(fā)達(dá)國家占21%。如果這一趨勢(shì)得不到改善，預(yù)期到2020年，每年新發(fā)生的患者將達(dá)1500萬，在發(fā)展中國家腫瘤患者總數(shù)將增加73%。我國是世界上最大的發(fā)展中國家，近50年來，我國腫瘤的發(fā)病率一直處于上升趨勢(shì)，如今腫瘤占居民死亡原因的19%，已經(jīng)接近發(fā)達(dá)國家的水平;而在北京和上海，這個(gè)數(shù)字分別為24%和26%，已經(jīng)超過發(fā)達(dá)國家的平均水平。

由于我國目前環(huán)境污染和吸煙問題仍然嚴(yán)重，在2025年前腫瘤總的發(fā)病率不大可能下降，所以腫瘤是我們必須面對(duì)的多發(fā)病、常見病。

過去50年來，除了腫瘤的發(fā)生率在增加以外，腫瘤疾病譜也有所變化。孫燕院士提供了2004～2005年各種常見腫瘤的死亡率表。由此，我們不難看出，肺癌是導(dǎo)致因腫瘤死亡的首要病因。

認(rèn)識(shí)——從對(duì)抗到底到和平共處

很多人認(rèn)為，得了腫瘤，就應(yīng)該應(yīng)用一切可用手段，包括手術(shù)切除、放療、化療等方法將癌細(xì)胞徹底殺死，達(dá)到“無癌狀態(tài)”。一句話，就是與腫瘤對(duì)抗到底，運(yùn)用各種治療手段，以完全殺滅癌細(xì)胞。

如今，這種腫瘤治療模式已經(jīng)日漸顯露它的不足。越來越多的實(shí)例告訴我們，目前臨床上使用的手術(shù)、化療、放療等治療手段，都無法達(dá)到“無癌”這一目的。“無瘤生存”的理想狀態(tài)也是很難實(shí)現(xiàn)的。比如晚期腫瘤又發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者，在治療上已不適宜做手術(shù)，此時(shí)若非要做手術(shù)，非要去追求根治，對(duì)患者本身來說，不僅難以承受手術(shù)創(chuàng)傷，以及化療或放療帶來的毒副反應(yīng)，而且使生存質(zhì)量下降，壽命縮短。常常病未控制，人已不治。

為此，美國國家癌癥研究所(NCl)已將提高腫瘤患者生存質(zhì)量、延長生存時(shí)間，作為一項(xiàng)重要指標(biāo)列入腫瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。我國在對(duì)腫瘤治療的認(rèn)識(shí)上，也從過去不惜代價(jià)地徹底殺死癌細(xì)胞，向強(qiáng)調(diào)有效控制或基本控制其發(fā)展的思路轉(zhuǎn)變;從與腫瘤對(duì)抗到底向同腫瘤和平共處轉(zhuǎn)變。與此同時(shí)，在視腫瘤為一種慢性病的觀念下，制定“三階梯癌痛治療方案”來減輕患者的痛苦，輔以心理干預(yù)等方法，來改善患者的生活質(zhì)量。

孫燕院士:以前我們治療腫瘤都是著眼根治，現(xiàn)在看來，這樣的方式是錯(cuò)了。實(shí)際上，腫瘤是一種慢性病，我們可以從防衛(wèi)和改造的兩個(gè)方面進(jìn)行預(yù)防和治療。長期帶瘤生存是完全可行的。

目的——改善腫瘤患者的生活質(zhì)量

癌痛是影響腫瘤患者生活質(zhì)量的重要因素。作為一個(gè)世界性難題，癌痛每天都在影響著無數(shù)患者的生活。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，50%的腫瘤患者有疼痛癥狀，70%的晚期腫瘤患者認(rèn)為癌痛是主要癥狀，30%的腫瘤患者有難以忍受的劇烈疼痛。我國也有調(diào)查顯示:70%晚期腫瘤患者的疼痛難以忍受。而專門針對(duì)腫瘤疼痛的“三階梯止痛治療方案”不僅能有效緩解癌癥疼痛，還能盡量避免患者對(duì)依賴性止痛藥物成癮，減少藥物毒副作用，改善腫瘤患者生活質(zhì)量。

三階梯止痛方案提倡根據(jù)患者疼痛程度不同，選用不同的止痛藥和不同劑量，且遵循四大原則，即按階梯給藥、按時(shí)給藥、按適當(dāng)途徑給藥和按個(gè)體給藥。

孫燕院士:貫徹執(zhí)行三階梯止痛方案是改善患者生活質(zhì)量的重要措施，但需要明白3點(diǎn)。第一，是否從第一階梯開始給藥，一定要先明確患者疼痛的程度，對(duì)于中度疼痛可以直接進(jìn)入第二階梯治療，而不必機(jī)械地首先從第一階梯藥物開始。第二，三階梯止痛方案強(qiáng)調(diào)的是“按時(shí)”給藥，這樣才能達(dá)到持續(xù)有效地緩解疼痛，避免或減少止痛藥物的不良反應(yīng)。第三，許多醫(yī)師對(duì)麻醉藥“成癮”的偏見，是導(dǎo)致癌痛治療得不到應(yīng)有重視的最大障礙。事實(shí)上，WHO已經(jīng)不再使用“成癮性”一詞，替代的術(shù)語是“藥物依賴性”。癌痛患者在醫(yī)護(hù)人員的正確指導(dǎo)下用藥，一般不會(huì)產(chǎn)生精神依賴性，而身體依賴性是正常生理藥理學(xué)現(xiàn)象，不應(yīng)視為“成癮”。

非手術(shù)治療觀念和技術(shù)的發(fā)展

輔助放化療觀念

對(duì)于比較局限的腫瘤(沒有大面積浸潤，或者腫瘤有包膜)可以先手術(shù)，以后根據(jù)手術(shù)情況加用放療、化療以期減少復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)，這就是輔助治療的概念。這一概念證明，即使是早期乳腺癌患者也可能存在潛在的瘤細(xì)胞，所以術(shù)后輔助化療能提高10～15年治愈率。

當(dāng)前，已經(jīng)確認(rèn)術(shù)后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行輔助治療的腫瘤包括非小細(xì)胞肺癌、大腸癌、卵巢癌、小細(xì)胞肺癌、軟組織肉瘤、胃癌和睪丸腫瘤等，多數(shù)已經(jīng)載入診療規(guī)范。

術(shù)前放化療觀念

對(duì)于局部腫塊較大或已有區(qū)域性轉(zhuǎn)移的患者可先作內(nèi)科治療或放療，以后再行手術(shù)。這就是術(shù)前放化療觀念。

隨著術(shù)前放化療觀念的發(fā)展，近年來，有人嘗試對(duì)晚期乳腺癌患者先行化療，局限以后再作手術(shù)，術(shù)后再根據(jù)情況進(jìn)行放療、化療，這樣可以在相當(dāng)程度上提高治愈率。這一觀念已經(jīng)成為骨肉瘤、睪丸腫瘤和卵巢癌的常規(guī)治療方法。

此外，通過化療、放療還可以使不能手術(shù)的患者變?yōu)榭梢允中g(shù)隨著其他治療手段療效的提高，腫瘤手術(shù)的適應(yīng)證會(huì)擴(kuò)大，手術(shù)范圍縮小，治愈率會(huì)越來越高。現(xiàn)在也有學(xué)者主張化療與放療同時(shí)進(jìn)行，成為近年來受到廣泛重視的研究課題。

應(yīng)用靶向藥物觀念

靶向是目前受到廣泛重視的一個(gè)課題。1998年美國醫(yī)藥工作者研制的單克隆抗體赫賽汀和紫杉醇合用使有效率和生存時(shí)間提高1倍。隨著FDA批準(zhǔn)該藥上市，靶向藥物治療觀念拉開了序幕，相信在以后的研究中會(huì)取得豐富的成果。

扶正固本，中西結(jié)合，合力抗腫瘤

孫燕院士介紹說，在解決腫瘤問題上，中醫(yī)中藥的研究經(jīng)歷了3個(gè)階段:

第一階段是從上世紀(jì)50年代開始，我們熱衷于從傳統(tǒng)中藥中尋找抗腫瘤成分，并對(duì)很多民間驗(yàn)方進(jìn)行了臨床觀察。這方面最主要的有從青黛提取的有效成分(對(duì)慢粒白血病有效的靛玉紅)，以后半合成了異靛甲，直到今天仍然在臨床上應(yīng)用。另外，從三尖杉中提取的三尖杉酯堿和高三尖杉?jí)A對(duì)急性白血病有效，雖然未能超過標(biāo)準(zhǔn)的化療方案，但可以作為二、三線藥物應(yīng)用。對(duì)實(shí)體瘤則有喜樹堿和后來半合成的羥基喜樹堿。還有就是從莪術(shù)中提取的欖香烯乳劑，通過“六五”攻關(guān)證明對(duì)癌性胸水有效;從中提純的β-欖香烯可以經(jīng)靜脈注射，目前正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)。

后來，從劇毒藥砒霜中，提取出一些有效成分，用于靜脈注射治療某些類型的白血病。

第二階段從上世紀(jì)70年代開始，我們認(rèn)識(shí)到，單純依靠中藥治愈多數(shù)腫瘤的想法是不切實(shí)際的，應(yīng)用中藥長于調(diào)理的優(yōu)勢(shì)輔助治療腫瘤，才不失為科學(xué)的態(tài)度。而應(yīng)用現(xiàn)代科學(xué)方法闡明中藥的療效和不良反應(yīng)，就成為正確、可行的途徑。

于是，首先開展的是扶正中藥促進(jìn)細(xì)胞免疫功能的研究。上世紀(jì)70年代以來，將中醫(yī)“扶正培本”的治療法與現(xiàn)代臨床免疫學(xué)相結(jié)合，國內(nèi)外專家通過合作開展扶正中藥促免疫作用的臨床和實(shí)驗(yàn)研究。應(yīng)用現(xiàn)代科學(xué)方法證實(shí)黃芪、女貞子、蘆筍、仙靈脾(淫羊藿)等中草藥可促進(jìn)腫瘤患者免疫功能的恢復(fù)，輔助放射、化療應(yīng)用，可提高患者的遠(yuǎn)期治療結(jié)果。比如從女貞子提取的促免疫有效成分——齊墩果酸，通過多中心雙盲臨床研究證明有良好療效。所以，扶正中藥促免疫的研究在國內(nèi)外開始受到廣泛重視。

第三階段則是對(duì)中藥抑制新生血管的作用的研究，成為如今我們非常關(guān)注的新領(lǐng)域。

孫燕院士:中醫(yī)在慢性病的調(diào)控上具有獨(dú)特的作用。而靶向治療本身就是調(diào)控，我國學(xué)者應(yīng)當(dāng)更容易理解，不同于古代調(diào)控寒熱、虛實(shí)和陰陽，我們目前調(diào)控的是基因、受體、免疫和激酶。我們有理由相信，在現(xiàn)代治療的基礎(chǔ)上，加用中藥扶正祛邪，平衡陰陽，提高機(jī)體免疫力和抗病能力，從而提高常見腫瘤的治愈率，是完全有可能的。

對(duì)付腫瘤，預(yù)防為主

近10年來，發(fā)達(dá)國家癌癥發(fā)病率已經(jīng)開始下降，例如美國男性2001～2005年間每年下降1.8%;而女性1998～2005年間每年下降0.6%。但我國，2008年城鄉(xiāng)居民疾病死亡率及死亡原因前10位構(gòu)成中，惡性腫瘤高居首位。

實(shí)踐證明，對(duì)付腫瘤，光靠醫(yī)療手段的發(fā)展是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，預(yù)防才是最切實(shí)有效的手段。遠(yuǎn)離致癌因素，是預(yù)防腫瘤發(fā)生的關(guān)鍵。目前，煙草已被證明為肺癌發(fā)病死亡的主要致癌因素，而我國人群吸煙的現(xiàn)狀及趨勢(shì)，是影響我國肺癌發(fā)病與死亡人數(shù)上升趨勢(shì)的主要原因。我國男性日均吸煙量已由1952年的1支、1972年的4支，發(fā)展到1992年的10支。目前有12%的男性死亡歸因于吸煙，其中肺癌的死亡占15%。據(jù)一項(xiàng)不容樂觀的估計(jì)，如果中國目前的吸煙狀況保持不變，3億0~29歲的中國男性，到2050年將有近1億人在中年或老年時(shí)會(huì)因吸煙而死亡，女性死亡人數(shù)將達(dá)到數(shù)百萬。

孫燕院士:目前腫瘤的防治原則應(yīng)以預(yù)防為主，應(yīng)首先遠(yuǎn)離致癌條件，如吸煙、肥胖、感染，以及盡量避免攝入致癌物，如燒烤食品，然后定期進(jìn)行健康檢查，及時(shí)處理癌前病變，重視體育鍛煉、身心健康等，做好腫瘤的預(yù)防。

編后:回顧半個(gè)世紀(jì)來腫瘤治療的歷史，可以發(fā)現(xiàn):最初被治愈的腫瘤是那些相對(duì)說來比較局限、分化較好、較少轉(zhuǎn)移的皮膚癌、子宮頸癌、頭頸癌和早期乳腺癌。這一類腫瘤的治愈主要應(yīng)歸功于手術(shù)和放射治療。播散、甚至區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在那時(shí)都被列為比較難治，而多處轉(zhuǎn)移則意味著不治。對(duì)那些“惡性程度高”、未分化或低分化的腫瘤如骨肉瘤、絨毛膜上皮癌、小細(xì)胞肺癌，和一些在明確診斷時(shí)就屬于全身性的腫瘤如淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤及白血病，更一概認(rèn)為是預(yù)后危險(xiǎn)的“不治之癥”。

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，視腫瘤為“不治之癥”的論點(diǎn)和無所作為的觀點(diǎn)都已經(jīng)并將繼續(xù)被證明是錯(cuò)誤的。