乙型肝炎疫苗:從預防到治療

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染是全球性的公共衛生問題之一。全球有3.5億人為慢性HBV感染者。HBV慢性感染患者是肝硬化、肝功能失代償和肝細胞癌的高危人群，其中約有15％～40％的患者會出現一系列并發癥。目前，我國人口的HBV攜帶率已從最高峰時期的11％降到7％左右，嬰、幼兒的HBV攜帶率更已低于1％。其間，HBV疫苗在控制HBV傳播中的作用不可忽視。

自1982年第一個HBV疫苗問世以來，HBV疫苗的臨床應用已有20多年歷史。同時，HBV疫苗種類也在不斷改進，從血源性疫苗發展至基因重組疫苗。目前，HBV疫苗的保護率高達95％，健康人群接種后可很好地預防HBV感染。而對大量慢性乙型肝炎患者，雖有干擾素和核苷類似物等抗病毒治療手段，但還缺乏有效的根治方法。近年來，隨著人們對HBV研究的進一步深入，已根據免疫學原理研制出HBV感染治療性疫苗，使乙型肝炎患者有望通過免疫治療手段得到根治。

1 HBV疫苗的主動免疫

我國于1992年將HBV疫苗納入計劃免疫管理，2002年開始為新生兒免費接種HBV疫苗。這些措施在控制HBV感染方面取得了良好效果。根據1992-2005年我國疾病預防與控制中心的流行病學調查顯示，我國新生兒HBV疫苗的覆蓋率從1992的30％增至2005年的93.4％；兒童HBV表面抗原的陽性率降至2.1％，1999年以后出生的兒童HBV表面抗原的陽性率甚至低于1％；新生兒疫苗接種的有效率為88.3％。今后，接種HBV疫苗的人群還將擴大到15歲以下兒童和高危人群。

HBV疫苗一般主張肌肉內注射接種。2009年Sangare等發表的薈萃分析表明，肌肉內注射效果優于皮內注射：13項隨機、對照臨床試驗結果如表1所示。

接種HBV疫苗后有抗體應答者的保護效果一般至少可持續12年。因此，一般人群不需要進行抗HBs監測或加強免疫。但對高危人群可進行抗HBs監測，如對抗HBs＜10 MIU/mL者，可給予加強免疫。我國學者鄧韶英等的研究顯示，新生兒接種國產基因重組HBV疫苗(5ug)，在基礎免疫完成后1個月時，抗HBs陽性率為95.45％，4年后為38.27％，但此時兒童的HBsAg陽性率不超過1％，故認為基因重組HBV疫苗在新生兒中免疫效果良好，存在較好的免疫持久性和保護效果，全程免疫后5年內沒有必要進行加強免疫。安建會等的研究顯示，接種重組HBV疫苗(酵母)，1年后抗HBs有效陽性率為84.16％，10年后為40.45％，故認為免疫后10年內無需加強免疫。卞金陵等對成人接種國產重組HBV疫苗效果的研究顯示，18歲軍校學生接種10ug重組HBV疫苗(酵母)，1年后抗HBs陽性率為67.2％。Kao等的研究顯示，新生兒接種疫苗12至15年后，有62.7％的人抗HBs消失，但是加強免疫后有97.3％的人會產生記憶性應答，提示疫苗有良好的保護作用。

2 HBV治療性疫苗的研究進展

HBV治療性疫苗能通過主動免疫，突破慢性乙型肝炎患者對HBV的免疫耐受。目前已有蛋白類、肽類、基因(或DNA)類和樹突狀細胞(DC)類等類別的HBV治療性疫苗。

2.1 蛋白類疫苗

蛋白類疫苗主要有默沙東公司的Recombivax、賽諾菲一巴斯德公司的GenHevac-B、明治公司的Meinyu、美第瓦(Medeva)公司的Hepacare、Bio Technology General公司的Biohep B和葛蘭素史克公司的Engerix-B。這些疫苗構建時所用HBsAg蛋白的大小有所不同，有的還添加了佐劑或免疫調節藥物，它們治療慢性HBV感染的療效如表2所示。

我國科學家聞玉梅院士研制的抗原抗體復合物型治療性疫苗“乙克”也屬蛋白類疫苗。Ⅱb期隨機、對照臨床試驗顯示，給予60 ug免疫復合物組的eAg血清轉換率為21.8％(17/78)。該疫苗現還在進行Ⅲ期臨床試驗。

2.2 肽類疫苗

肽類疫苗是基于T細胞設計的疫苗，含有共價復合物，是來自HBV核心抗原(HBcAg)第18至27位氨基酸的T細胞表位。預試驗發現，19例病人可見細胞毒T淋巴細胞(CTL)應答并有中等程度的病毒清除，但進一步隨訪未見肝功能和病毒學改善。慢性乙型肝炎病人存在Th細胞功能缺陷，僅具單一CTL表位的疫苗不能刺激CTL引起持久、有效的應答。

2.3 DNA覆苗

DNA疫苗是編碼HBV抗原的質粒，可以肌注或皮內注射使用。DNA疫苗的主要優勢是可同時誘導體液免疫和細胞免疫應答，而且質粒骨干上的免疫刺激性非甲基化CpG位點使DNA疫苗具有內嵌的作用，能產生Th1應答，生成IFN-α、IFN-γ和TNF-α等細胞因子。

一項期臨床試驗顯示，10例病人接受肌注1mg含有編碼小和中分子HBe蛋白的DNA疫苗后，僅見暫時性病毒DNA載量下降及暫時性HBV特異性記憶T細胞應答。另一項Ｉ期臨床試驗顯示，12例低病毒載量的慢性HBV攜帶者接受拉米夫定聯合DNA疫苗治療，結果6例出現病毒學應答，且在結束聯合治療后其病毒DNA水平呈陰性并持續1年以上。

2.4 DC疫苗

慢性乙型肝炎患者的DC功能低下，在持續感染狀態下，不能識別內源性抗原，難以激活有效的CTL和Th應答。如果DC與HBsAg共培養，使DC負載HBV相關抗原，然后再輸注給病人，致敏的DC可以直接誘導HBsAg特異性的CTL應答，有效清除HBV。李用國等用HBsAg疫苗負載的自體DC治療19例慢性乙型肝炎患者，結果見57.9％(11/19)的患者發生了不同程度的應答反應，HBeAg的陰轉率為52.6％(10/19)，eAg血清轉換率為26.3％(5/19)t191。Chen等㈣的研究發現，在21例慢性乙型肝炎患者中，給予負載HBcAg的DC疫苗可以有效誘導T細胞產生Th1應答，生成IFN-γ，并在其中10例HLA-A2陽性的患者中產生HBcAg 18至27表位特異性的CTL反應。DC疫苗的設計巧妙避開了抗原提呈和免疫耐受的問題，使疫苗能直接作用于CTL并產生應答，為乙型肝炎免疫治療提供了新的思路，但具體實施有一定的難度，尚待進一步研究。

3 結語

回顧HBV疫苗發展史，由于疫苗設計方法不斷更新，使HBV疫苗從過去僅用于預防HBV感染，到如今也開發出具有治療作用的新疫苗。這樣，不僅健康人群通過接種疫苗可以有效預防HBV感染，且已經是慢性HBV感染的患者也因有了治療性疫苗作為免疫治療手段而有望得到治愈。控制HBV感染的目標將主要寄希望于更好、更有效的新型HBV疫苗的問世和廣泛應用。