社會醫療保險中的問題及其影響

摘要：本文對不同的衛生籌資方式進行研究，在衛生費用的征收、保障對象的覆蓋、衛生保健的購買與供給以及對就業、正規部門規模和收入分配等方面的影響做了探討，分析社會醫療保險中的問題。結合我國的實際情況，為我國的醫療衛生體制改革提出建議。

關鍵詞：社會醫療保險；稅收籌資；衛生籌資；政策目標

中圖分類號：F840.684

文獻標示碼：A

文章編號：1672－0407(2010)02－067－04

前 言

社會醫療保險是一種重要的醫療保障制度，社會保險籌資模式是最主要的衛生籌資模式之一。社會醫療保險主要通過對正規部門就業者征收與工資相關的繳費進行籌資。因其在實現保障衛生服務可及性、服務質量、服務提供的效率與費用控制等政策目標方面符合人們的多重要求而為許多國家所采用，在醫療保障中發揮著很大的作用。

分析社會醫療保險體制自身存在的問題及其對社會、經濟等方面的影響，可以為我國現階段的醫療保險制度改革提供一些參考建議，進一步擴大社會醫療保險的覆蓋范圍，完善我國社會醫療保險體系。

一、社會醫療保險的作用

是否參加社會醫療保險往往取決于參保者的自身健康狀況、患病概率、繳費水平、所享受的醫療保障待遇等。

有些國家規定，無論是否參加社會醫療保險，都可以享受衛生部門所提供的衛生保健，差別是沒有參加該計劃的人所享受的質量比較低。人們為了獲得更好的醫療服務，就要繳納兩部分的費用，一部分是社會醫療保險費用；一部分是就醫時較高的共付費用。如果沒有很強的監管體系，就不能識別患者是否已參加社會醫療保險，這樣會使這兩種人在患同一種疾病時，支付幾乎相同的共付費用并且享受相同的醫療服務，所以人們不愿意參加社會醫療保險。

為了吸引人們參加社會醫療保險，就要像一些歐洲和東亞國家的做法一樣，收取非常低的共付費用。尤其對于老人和低收入者，減少共付費用是保障這一群體能夠享受好的醫療服務的關鍵。現在許多國家為了控制醫療費用，已經采取提高參保者的自付率的對策，這種方法適用于醫療保險給付范圍比較廣并且給付標準高的國家，以此來提高社會醫療保險基金的使用效率。

二、社會醫療保險中存在的問題

1.社會醫療保險費用欠繳問題

在發展中國家，少繳或者不繳納社會醫療保險費用的現象比較普遍。因為欠繳問題的存在，實際征收的社會醫療保險費用低于預算的收入，如果衛生部門只能使用征收到的費用，那么實際上所用的醫療費用支出是低于預算的。為了解決這一問題，一種方法是采取上調社會醫療保險繳費率的策略，但是這一定要經歷激烈的政治論爭才能實現，另一種方法是通過政府部門財政補貼來彌補衛生部門的漏洞。

政府的財政稅收會受經濟波動的影響，但是社會醫療保險體制也不能夠完全抵御金融危機所帶來的風險。如在德國，他們的繳費者是參加社會醫療保險的勞動者，但是在享受醫療服務的時候，沒有參與到該計劃的人也能夠享有同樣的服務，這樣，在一個國家的失業率上升時，征收的社會醫療保險費用的總額就會減少，這就是近期德國社會醫療保險遇到困境的原因。

2.社會保險籌資的覆蓋范圍

無論是采用社會醫療保險還是采用政府財政稅收的籌資模式，這兩種方式的目的都是分散醫療費用的風險，而不只是讓生病的人來承擔由于疾病風險所帶來的醫療費用。稅收籌資是把風險分散到了全部的人口，社會醫療保險分擔風險的范圍比較小，只覆蓋到參與該計劃的人群。

在傳統的社會醫療保險體制下，理論上我們實行的是對領取工資的人進行強制征收費用，但是在現在的發展中國家，非正規就業的規模很大，該如何將這些人員納入社會醫療保險是一個非常具有挑戰性的工作。理論上，在正規部門工作的人是強制參與到社會醫療保險計劃的，那么該計劃在正規部門的覆蓋率應該是百分之百，但實際上卻低很多。即使有地區規定在非正規部門就業的人滿足一定條件也要強制參與該計劃，可是最終的覆蓋率仍然很低。中國作為一個發展中國家，在新補貼和自愿的農村醫療保險計劃下，目前的參與率已經達到了80％，相較于其他國家是成功的。但是如此高的參加率是來源于當地政府部門的壓力，甚至當地政府為了達到提高覆蓋率的目標，會放棄家庭繳費而采取直接用政府稅收來出資的辦法。中國的廣覆蓋、低水平的方法使得被保險者在患病時仍然需要支付大部分的醫療費用，所以這種方法還是存在問題。

發展中國家正在努力達到覆蓋所有人口的目標，但這一目標要在社會醫療保險體制下達到則需一個很漫長艱辛的過程。因為保險公司很難確定非正規部門就業者的收入水平，因此就很難征集到與他們工資相適應的費用；有些人會瞞報自己的家庭成員，冒充貧困人口來達到逃避繳費的目的；有的家庭的確因為貧困而難以繳納費用。所以，在一個社會的經濟格局是大部分為非正規部門的情況下，很難通過社會醫療保險來達到全民覆蓋。

3.道德風險和逆向選擇問題

如果人們自愿選擇是否參加社會醫療保險，保險公司也有權利拒絕一些投保人的申請，那么為了減少成本而增強競爭性，保險公司會選擇低風險的個體，政府為了防止保險公司以用此方法來減少成本，設計出一些風險調節公式，但是即使是最好的公式，即事前估計，也仍只能預測到很少的成本變化，所以保險公司仍然傾向于選擇風險比較低的參保人，而對風險較高的投保人收取較高的保險費用，由此會致使某些項目由于資金問題而停滯。考慮到這些問題，政府會利用保險部門實際的支出來進行事后估計，而這一做法會讓保險公司不再積極尋找低價格的衛生服務提供者。

對于參保者來說，高患病率人群愿意參加社會醫療保險，而身體健康者則不愿意參加；參保者在參保后不像以前一樣注意維持自己的身體健康，并且在社會醫療保險“第三方付費”的后付費體制下，醫療服務的提供者為了自身的利益，過度供給醫療服務，會造成醫療服務資源的浪費。有經驗表明，把支付方式改為預付制可以對醫療費用的控制起到一定作用目。

為了防止逆向選擇和道德風險而引起的市場供給失靈，政府可采用強制所有人必須參加的方法，但這種做法在目前還沒有條件實施。現在市場上有各種商業保險，可以選擇以政府約束和改革配套的醫療服務體制為前提，利用政府直接經辦的社會醫療保險機構來補償被保險人的損失，再結合商業醫療保險，讓衛生醫療服務的供給能夠良好的持續下去。

三、社會醫療保險的影響

1.社會醫療保險對衛生費用的影響

1.1 提高衛生籌資總額

政府的稅收受經濟波動的影響，因此稅收收入會有很大的不穩定性，在利用稅收籌資時，衛生部門需要與政府進行協商，以此確定分配給衛生部門的份額，但是衛生部門能爭取來的稅收份額總是很少，所以導致了政府支出占衛生總費用的比例較低。

相較于用稅收籌資，社會醫療保險能夠為衛生部門提供更多的資金來源。由于人們知道繳納社會醫療保險費用的人可以享受到衛生部門提供的醫療服務，卻不清楚政府財政稅收的具體支出去向，所以人們更愿意繳納社會醫療保險費用而不愿意多納稅。目前許多國家的稅率已經很高，無法再繼續提高，那么不采用單一的稅收籌資，而通過征收社會醫療保險的方法，可以提高國家的衛生籌資總額。

1.2 改變衛生費用的結構

傳統的社會醫療保險的征收對象是在正規部門就業的勞動者，而政府的稅收是以整個社會的經濟作為課稅對象的，所以它的征收范圍要小于政府稅收的征收范圍，進一步考慮，如果一個國家只有少部分的人口在正規部門就業，那么要想通過社會醫療保險的費用來負擔全體國民的衛生費用，勢必會給正規部門的工作者帶來很大的繳費壓力。如果不想給這些工作者造成壓力，就會使得征收的社會醫療保險費用只占衛生總費用的小部分。

一個國家采用了社會醫療保險的繳費模式，財政部門就會認為社會醫療保險是用來替代財政投入的，而不是對財政投入的一個補充，這樣財政部門會減少對衛生部門的財政投入，因此，通過社會醫療保險投入到衛生部門的費用少于通過稅收籌資所投入的衛生費用。而且，現在衛生部門的效率比較低，只有提升政府投入的有效性和公共服務的質量，財政部門才會愿意增加對衛生部門的投入。

2.社會醫療保險對保險系統的影響

2.1 衛生保健的購買與供給相分離

典型的稅收籌資體制下，政府的衛生部門提供衛生保健，政府既是衛生提供者又是購買者，政府決定預算且負責衛生部門工作人員薪水的發放，因此這種籌資制度的自治程度非常低，不利于引導衛生機構提供低成本、高質量的服務。

社會醫療保險制度下的各項職能是分開的，即把醫療衛生的提供者和購買者分離，采用第三方付費方式，不限制提供衛生服務的種類，保險公司通過預算的形式付費給醫療提供者，就不會產生被動購買的情況，只需考慮服務和衛生機構的選擇，而且最重要的是第三方付費會激勵醫療機構為病人提供低價優質的服務。

對于理論上購買和供給相分離所帶來的好處，能夠得到的經驗證據非常少。引進第三方的確可以對衛生提供者施加壓力，繼而減少支出成本，但是引進和運行這樣一個系統的管理費用非常高，這些管理費用往往會高于能夠節省下來的開支，因此仍然沒有起到減少成本的作用。

2.2 保險項目的多樣性

社會醫療保險體制有多個風險池，而稅收籌資體制只有一個風險池，一個風險池有規模經濟、購買壟斷等優點。多個風險池意味著有多個不同的保險項目，這些項目彼此之間不是競爭關系，而是相互補充的，由人們從事的職業或者居住地來決定他們能夠參加哪種保險項目。比如，在日本不同城市有不同的保險計劃；而在泰國，公務員參加一種計劃，正規部門工作者參加另一種計劃，而其他人員則由稅收籌資覆蓋。當有很多保險類型時，保險的費率是按照法律規定來實行的，每個項目的風險和能夠籌集到的基金總額是受投保人數所制約的，這樣就會造成在繳費率和福利政策方面的差異。

如果這些項目在投保人遭遇同一種疾病風險時，為投保人提供相同的福利政策，那么就會使得原本在正規部門就業的工作者有離開正規部門的動機。他們通過到非正規部門就業，繳納比較便宜的社會醫療保險費用來獲得相同的權利。因此，要想這些項目能夠在非競爭性的條件下共存，就要讓這些項目有不同的覆蓋水平。

社會醫療保險項目的多樣性相較稅收籌資體制而言有一個潛在的優勢：它可以允許各保險項目在醫療保健領域進行競爭。競爭的存在可以激勵保險公司減少管理費用，并且與醫療服務提供者進行協商，以低廉的價格為被保險人提供更好的服務。但是，這些好處在現實中都沒有體現出來，有些國家的確減少了管理費用，其真正原因是他們通過幾個保險項目的合并來實現規模經濟，而項目的合并恰恰就是減少競爭的方法。

3.社會醫療保險在就業等經濟方面的效應

3.1 擴大非正規部門的規模

如果一個國家的社會醫療保險水平很高，那么該國家的失業率就會上升，即社會醫療保險與就業成負相關的關系，所以這成為促使實行社會醫療保險的國家進行改革的主要因素。因為社會醫療保險費用的征收是以工資作為基數的，所以強調讓領取工資的人繳納社會醫療保險費用，就會給就業帶來反面的影響。正是基于此觀點，0ECD建議其成員國減少以工資作為基數來進行收費。但是對此問題還是有爭議，一方面是人們已經知道按工資繳納社會醫療保險費用會得到繳納其他稅收所無法獲得的權利，另一方面是所有的稅收政策都會對就業產生負面影響。可見，無論是選擇社會醫療保險模式還是選擇稅收籌資模式，不同的籌資方式對一個國家的整體就業的影響非常小。

而從就業部門的細化來看，不同的籌資方式可能對在正規部門就業和非正規部門就業的規模產生影響。雖然沒有參加社會醫療保險計劃的職工生病時，他們若要使用衛生部門提供的醫療服務，必須要承擔較高的價格或者他們需要自己購買商業保險，但是由于在非正規部門就業的職工可以自愿選擇是否參加社會醫療保險計劃，并且該計劃對于這些職工的約束也比較少，所以人們會更加傾向于到非正規部門就業。

如果人們在正規部門就業，那么他們就被強制納入到稅收系統和繳納養老保險，由于預期壽命比較短，他們可能只在退休后領取幾年的退休金。鑒于此，再加上政府沒有能力繼續提高稅收，社會醫療保險間接導致了經濟向非正規部門的轉移。這也是拉丁美洲建議由以前的以工資為籌資基數的社會醫療保險方式轉向稅收籌資模式的原因。

3.2 對收入分配的影響

政府在進行稅收征集時采用累進制的方法，對于日常用品征收較低的稅收，而對于奢侈品則征收較高的稅率，實施這些方法主要是想達到縱向公平。縱向公平是指對不同收入的人群征收不同的稅率，稅率是按照收入的遞增而遞增的。橫向公平是指對相同收入的人來征收相同的稅率。但是在社會醫療保險體制下，不同收入由于職業或者地理分布等方面的限制，人們只能參加符合自己條件的某種特定的計劃中，而參與不同的社會醫療保險計劃的人，他們在遭受同一疾病風險時所需的花費是不一樣的，由此造成了橫向不公平。雖然在其他稅收系統中也存在橫向不公平，但是在社會醫療保險體制中橫向不公平的程度更大一些。

先進的衛生籌資機制應該也是累進制的，就是隨著收入的增加，增加衛生支出占可支付能力的比重，但是該累進到何種程度，是要根據社會公眾對自己的期望值而定的。

總 結

許多國家都正要大力發展社會醫療保險事業，但是社會醫療保險并不是萬能的，在課稅基礎、覆蓋面、對窮人的保障以及風險選擇方面都存在很多問題。對此，政府應該制定相應的政策措施，讓社會醫療保險在運行過程中有法可依；增加宣傳力度，鼓勵人們參加社會醫療保險，擴大社會醫療保險的覆蓋面；加大監管力度，加強征繳工作，嚴肅查處各類拒繳、瞞報和少繳社會保險費的行為。

社會醫療保險能夠提高衛生籌資總額、擴大非正規部門的規模、對醫療機構的供給產生影響。要達到醫療系統的目標，順應新醫改的要求，不應采用單一的籌資方式，要結合社會保險籌資和稅收籌資的優勢，輔助以商業保險，加強政府在其中的監管作用，政府付款給醫療衛生的提供者，政府負責控制衛生保健和設備的供給，讓有能力獲得高端衛生服務者從商業保險部門獲得需求。