《四圣心源》“中氣學說”臨證舉驗*

云少勛 張雪竹

（天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300193）

《四圣心源》又名《醫圣心源》，為清代黃坤載撰。書凡10卷，內容豐富，持論頗高。黃氏在《四圣心源》中一針見血地指出“中氣在二土之交”，“戊土之交，是謂中氣”。“祖氣之內，含抱陰陽，陰陽之間，是謂中氣。中者，土也”。他認為，中氣居中焦，非陰非陽，非水非火，非燥非濕。中氣可以化生五臟，五臟在中氣斡旋下，升清降濁，使上不炎熱，下不寒涼。黃氏在認為“平人下溫而上清，以中氣之善運也。中氣升降，是生陰陽……陰位于下，而下自左升，則為清陽；陽位于上，而上自右降，則為濁陰……濁氣不連，清氣不陷，是曰平人”，筆者根據這種思想，進行辨證論治，現擷取驗案幾則，供同道參考。

1 病案舉例

1.1 風溫感冒 王某，男性，45歲，2009年9月5日就診。晨起燥煩不安，口鼻干燥，煩渴，飲水不解，舌苔微膩，脈濡數。患者一生勞碌，體形瘦長，脾氣暴躁，為肝木疏泄太過之體，時值大暑，暑氣彌漫，黃氏認為“暑者，少陽相火之所化也，在天為暑，在地為火，在人為三焦。手少陽以相火主令，足少陽膽以甲木而化氣于相火……凡上熱之證，皆甲木之不降，于三焦無關也。相火本自下行，其不下行而逆升者，由于戊土之不降。戊土與辛金，同主降斂，土降而金斂之，相火所以下潛也。戊土不降，辛金逆行，收氣失政，故相火上炎”（《四圣心源·少陽相火》）。處方以降戊土與辛金之石膏為君藥，潤以知母，又汗法為八法之首，善治者治皮毛，佐以蟬蛻，薄荷，防止涼遏皮毛，毛孔閉塞，另加白芷一味，以生甘草解毒調中。生石膏 30g，知母 15g，蟬蛻 10g（后下），薄荷 6g（后下），白芷6g，生甘草10g。患者飯后服用1劑，服盡后休息，午休醒后遍身出汗，舒暢而愈。此案不必過分關注舌苔微膩，以及脈濡數，因為按照黃氏理論，“火在土上，水在土下，寒熱相逼，是以濕動。濕者，水火之中氣”，通過石膏入肺胃經，土降而金斂，相火自然下潛。后者升而為肝木之氣，化生為脾氣，脾氣建運，則水濕自除。

1.2 水腫 李某，男性，55歲，2010年8月12日就診。水腫1周，以頭面四肢甚為嚴重，自言小便不暢，曾做心腎功能檢查，未見異常，予利尿劑，已服用3d，癥狀改善不顯著。查脈濡弱，左關尤甚，苔白膩。詳細再問，患者近1月勞碌異常，曾有氣短之感。黃氏《四圣心源·勞傷解·氣血》云“肺藏氣而性收斂……蓋氣在上焦則宜降，而既降于下，則又宜升。升者，肝之所司，以肝木主升，生氣旺則氣升，生氣不足，故氣陷而下郁也。而肝氣之下郁，總由太陰之弱。以氣秉金令，但能降而不能升，降而不至于下陷者，恃肝木之善達，肝木之善達者，脾土之左旋也”。處方生黃芪30g，黨參 15g，白術 15g，澤瀉 20g，豬苓 15g，牛膝 30g，乳香 3g（通淋散），烏梅15g，肉桂6g（后下），生甘草5g。黃芪生于中國北方，根長數尺，深入土中，其根體極松，孔道多而大，下吸地下黃泉之水，上滋苗葉。其皮色紫黑，紫可入心補心氣；黑可入腎補腎氣；氣溫與肝氣相投，故可入肝補肝氣；其肉色黃，味甘，入脾，大補脾氣而生肺金之氣，且諸氣皆統于肺，肺行呼吸，統帥諸氣。補肝脾之氣，使氣升而不郁，氣秉金令，黃芪又能補肺金之氣，則氣升降相因，佐以利濕調中之藥。肉桂溫肝腎，肝氣不足緣由，總是腎中真陽衰少之故也，烏梅斂肺生津，防止辛燥及利濕而傷陰。因陰陽互根，陽在陰之內，不在陰之對。

1.3 胃潰瘍 張某，男性，50歲，2011年1月25日就診。因胃潰瘍，歷經數醫，予抗炎、抗幽門螺桿菌、胃黏膜保護劑等治療2周不效，近期胃脘疼痛略減，少腹發冷，脹滿不舒，食欲差，大便艱，舌光滑無苔，脈濡弱。黃氏所在年代，雖無胃潰瘍這一病名，但對其辨證論治，散見于胃痛，腹脹等病中。以黃氏理論看待此案，少腹發冷，脹滿不舒是因為“土之所以升者，脾陽之發生也，陽虛則土濕而不升，己土不升，則水木陷矣”（《四圣心源·太陰濕土》）；“木為水火之中氣，病則土木郁迫，水火不交，外燥而內濕，下寒而上熱”（《四圣心源·厥陰風木》）；“胃痛則是因為 “木以發達為性，己土濕陷，抑遏乙木發達之氣，生意不遂，故郁怒而克脾土，風動而生疏泄”（《四圣心源·厥陰風木》）；大便艱是因為“其大便燥結，糞粒堅硬，緣土濕胃逆，肺郁痰盛，不能化生津液，以滋大腸。大腸以陽明燥金之府，枯槁失滋，自應艱澀。而陰凝氣閉，下竅不開……蓋以肝木郁陷，關竅堵塞，疏泄之令不行，是以便難”（《四圣心源·噎膈根原》）；舌光滑無苔，“風木之性，專欲疏泄，土濕脾陷，乙木遏抑，疏泄不遂，而強欲疏泄，則相火失其蟄藏……緣風火合邪，津血耗傷”（《四圣心源·厥陰風木》）。處方以溫脾疏肝為主，佐以消食通降之藥，以使脾升胃降，藥用白術20g，茯苓 15g，干姜 15g，紅參 10g，三七 5g，大黃 5g，火麻仁 10g，莪術 10g，延胡索 10g，肉桂 5g（后下），香附 10g，白芍 10g，烏賊骨10g，白及 15g，神曲 20g，雞內金 10g，山楂 10g。10 劑病愈。

2 結 語

中氣既為脾胃之氣所化生，又為脾胃之樞，故脾胃升降燥濕不利，則中氣衰敗，中氣衰敗，亦可致脾胃升降燥濕不和。而中氣居中焦，非陰非陽，非水非火，非燥非濕。病則上熱下寒，內濕外燥，中氣一傷，五臟氣機升降相乖，五臟皆傷，而中氣一傷，風寒暑濕燥火之氣必然在人體顯露。病機雖然簡單，但病象萬變，可為表證，可為內傷。以上筆者從理、法、方、藥4個方面論述了中氣學說的機理及在病理狀態下恢復正常有序運行的具體方法。由上可知，中氣學說歸根結底就是人體氣機升降出入的有序運行，這種氣機運行形式其運轉之樞機在于后天脾胃的升降，而脾胃升降失常，病則表現為風寒暑濕燥火的某一現象，雖然法內經“寒者熱之，熱者寒之”，通過祛邪扶正，有余者泄之，不足者補之，平調陰陽也能很好地治療疾病，但黃氏的貢獻在于著重指明了中氣統帥四維的重要性，通過平調脾胃二臟，激發機體氣機升降相因，陰陽和合，進而治愈疾病，并較好地維持了人體陰陽平衡。