掌握正確的理賠流程

談及健康險理賠，人們通常的印象是一個字——難。其實，這存在著一定的認識誤區(qū)。人們往往會對非常規(guī)的事情留下更深的印象，正常理賠是應(yīng)該的，一旦拒賠就會馬上成了新聞。其實，只要掌握了正確的理賠流程，絕大多數(shù)出險都能夠得到高效、快捷、合理的賠付的。首創(chuàng)安泰人壽保險有限公司(以下稱首創(chuàng)安泰人壽)的資深壽險規(guī)劃師曲悅認為，健康險理賠可以按照以下3個步驟來做。

重視醫(yī)院材料寫法

首先要確認事實行為發(fā)生在保險合同約定的可賠付范圍之內(nèi)。以重疾險為例，就是要到醫(yī)院確診。在被保險人感到身體狀況有重大疾病的征兆時，需要先到保險公司指定的醫(yī)院求診，醫(yī)院都會有確診書，而確診書是重疾險理賠的重要依據(jù)。曲悅指出，出險事實的陳述一定要客觀、規(guī)范。

小王做了膽囊切除手術(shù)，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)發(fā)達，只需做內(nèi)窺鏡清除處理，并不需要真的開刀。不過，保險公司卻不愿理賠手術(shù)津貼，原因便是小王“并未實際開刀手術(shù)治療”。

除了內(nèi)窺鏡治療外，激光治療算不算手術(shù)，屬于常見的爭議。對于投保人而言，想要提高理賠的勝算，關(guān)鍵在于病歷卡“診斷說明書”上的寫法，例如將“內(nèi)窺鏡切除膽囊”詳細描述成“以內(nèi)窺鏡處理手術(shù)做膽囊切除”，在診斷說明書上寫有“手術(shù)”字眼，將更容易獲得理賠。

阿潘因為車禍住院，第5天才出院休養(yǎng)，在申請日額型住院津貼醫(yī)療保險的理賠后，發(fā)現(xiàn)保險公司只理賠了2天，而且該款產(chǎn)品并沒有“免賠日”，應(yīng)該是住幾天給付幾天津貼。

保險公司的理賠依據(jù)是從病歷卡、出院小結(jié)等材料上醫(yī)生所撰寫的住院天數(shù)來給付的，而阿潘的情況是第1、2天住院，第3天白天出院，醫(yī)生診斷書上寫住院2晚，就只能理賠2天的日額津貼。像這樣的情況，在醫(yī)生寫相關(guān)材料時，可以跟醫(yī)生說明，最好能把住院天數(shù)直接寫成3個白天。這樣保險公司就會理賠3天的補貼金給投保者。

及時報案

根據(jù)保險金種類不同，報案的途徑也不一樣。一般情況下，住院醫(yī)療保險金的申請一般是通過營銷人員轉(zhuǎn)到公司客服部理賠受理人員處受理，后傳遞給公司理賠部辦理。或直接找公司客服部理賠人員受理，后傳遞給公司理賠部辦理。

2007年9月，陳女士在首創(chuàng)安泰人壽投保了美麗人生重大疾病保險，保額10萬元。2008年11月，陳女士確診“左腎癌”在人民醫(yī)院做了左腎切除手術(shù)。首創(chuàng)安泰人壽理賠部接到理賠申請后，迅速啟動程序，為陳女士支付1 0萬元理賠金，病人家屬贈一面錦旗表示感謝。

備齊理賠資料

健康險的理賠比較復(fù)雜，需要的材料也比較多，應(yīng)當盡可能地將材料備齊，這樣才能順利理賠。在不同健康險的理賠過程中，對需要提交的理賠材料的要求具有一定的差異，如下表所示。

進一步明細到理賠項目和理賠材料。在健康險的理賠過程中，共計涉及約16項理賠材料：(1)保單憑證；(2)理賠申請書；(3)事故者身份證明；(4)受益人身份證明、與被保險人的關(guān)系證明；(5)病歷；(6)出院小結(jié)；(7)醫(yī)療費用收據(jù)原件、醫(yī)療費用結(jié)算明細表(處方)；(8)醫(yī)療費用收據(jù)復(fù)印件；(9)疾病診斷書(癌癥、重大疾病診斷證明書需同時提供相關(guān)檢查、檢驗結(jié)果資料)；(10)意外事故證明；(11)死亡證明書；(12)法醫(yī)學(xué)鑒定書或醫(yī)院鑒定診斷書(殘疾鑒訂報告)；(13)戶口注銷證明；(14)喪葬、火化證明；(15)法院出具的宣告死亡證明；(16)存折首頁復(fù)印件(如選擇銀行轉(zhuǎn)賬)。

其中，有些材料是各個理賠項目均需提供的，如保單憑證和理賠申請書等，大部分材料則不相同。不同項目所需的理賠材料如附表所示。

曲悅最后指出，必須在理賠時效內(nèi)提出，超過時效，被保險人或受益人不向保險人提出理賠，提供必要單證，視為放棄權(quán)利。同時險種不同，時效也不同。如我國保險法規(guī)定，健康險的理賠時效為2年，從被保險人或受益人知道保險事故發(fā)生之日算起。這些理賠細節(jié)都需要關(guān)注。