健康險(xiǎn)知多少

健康，源自心靈深處最真摯的祝福。

我們中的每個(gè)人，在生命中的每一天，都毫不吝嗇這種祝福。

祝愿我們的孩子健康成長。

祝愿我們的老人健康長壽。

祝愿所有我們愛著的和愛著我們的人健康快樂。

我們常說，身體是革命的本錢，健康是一切幸福和成功之源。

然而對(duì)于健康，我們實(shí)在說得太多，做得太少。

統(tǒng)計(jì)顯示，我國目前處于亞健康狀態(tài)的人有70％左右，正在生病的人約為15％，而真正健康的人也僅約為15％。數(shù)字觸目驚心。

誰來對(duì)我們的健康負(fù)責(zé)?僅僅被動(dòng)依賴政府提供的社會(huì)保障是不夠的，關(guān)鍵還要靠自己。除了積極鍛煉、健康飲食、合理作息以及保持樂觀的心態(tài)外，還有必要借助于商業(yè)保險(xiǎn)，助我們的健康發(fā)生問題時(shí)共渡難關(guān)。

健康險(xiǎn)是指保險(xiǎn)公司通過疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)等方式對(duì)因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。隨著很多疾病的發(fā)病率逐年升高，醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲，健康險(xiǎn)的作用日益突出。一項(xiàng)針對(duì)城市居民對(duì)各類商業(yè)保險(xiǎn)需求的調(diào)查報(bào)告顯示，我國有28.3％的城市居民把健康險(xiǎn)作為首選品種，其比例已經(jīng)超過了養(yǎng)老保險(xiǎn)、人身意外保險(xiǎn)和人壽保險(xiǎn)。

2006年9月，保監(jiān)會(huì)公布《健康險(xiǎn)管理辦法》，為促進(jìn)健康險(xiǎn)的發(fā)展提供了堅(jiān)實(shí)保障。了解健康險(xiǎn)，根據(jù)自己和家庭的實(shí)際情況，在保險(xiǎn)中介人員的幫助下制訂適合的健康險(xiǎn)規(guī)劃，是打造家庭保險(xiǎn)規(guī)劃最重要的一部分。

健康險(xiǎn)種類

健康險(xiǎn)按照保障范圍劃分，可分為不同類型。

疾病保險(xiǎn)以保險(xiǎn)合同約定的疾病的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)。

醫(yī)療保險(xiǎn)以保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人接受診療期間的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保障的保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)按照保險(xiǎn)金的給付性質(zhì)分為費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)和定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)。

失能收入損失保險(xiǎn)以因保險(xiǎn)合同約定的疾病或者意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人在一定時(shí)期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的保險(xiǎn)。

護(hù)理保險(xiǎn)以因保險(xiǎn)合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護(hù)理需要為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人的護(hù)理支出提供保障的保險(xiǎn)。

若按保險(xiǎn)期限劃分，可分為以下幾種。

長期健康險(xiǎn)保險(xiǎn)期間超過1年或者保險(xiǎn)期間雖不超過1年但含有保證續(xù)保條款的健康險(xiǎn)(保證續(xù)保條款是指在前一保險(xiǎn)期間屆滿后，投保人提出續(xù)保申請(qǐng)，保險(xiǎn)公司必須按照約定費(fèi)率和原條款繼續(xù)承保的合同約定)。

短期健康險(xiǎn)保險(xiǎn)期間在1年及1年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康險(xiǎn)。

若按照購買主體劃分，又分個(gè)人投保健康險(xiǎn)和團(tuán)體健康險(xiǎn)。

常見健康險(xiǎn)

目前最常見的健康險(xiǎn)包括重疾險(xiǎn)、住院醫(yī)療險(xiǎn)和意外險(xiǎn)。各保險(xiǎn)公司銷售的健康險(xiǎn)雖然產(chǎn)品名字五花八門，但基本都屬于以上幾類。近年來，很多保險(xiǎn)公司還開發(fā)了體檢費(fèi)用醫(yī)療險(xiǎn)、境外旅行緊急救援醫(yī)療險(xiǎn)、意外牙科和保健醫(yī)療險(xiǎn)、高級(jí)管理人員全球健康醫(yī)療險(xiǎn)等新式健康險(xiǎn)，滿足不同層次人群的不同需要。

重疾險(xiǎn)：首要考慮

重疾險(xiǎn)歸屬于健康險(xiǎn)中的疾病保險(xiǎn)，是指當(dāng)被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生合同約定的疾病、達(dá)到約定的疾病狀態(tài)或?qū)嵤┝思s定的手術(shù)時(shí)給付保險(xiǎn)金的健康險(xiǎn)產(chǎn)品。

重疾險(xiǎn)所保障的重大疾病通常具有以下兩個(gè)基本特征。一是病情嚴(yán)重，會(huì)在較長一段時(shí)間內(nèi)嚴(yán)重影響到患者及其家庭的正常工作與生活。二是治療花費(fèi)巨大，此類疾病需要進(jìn)行較為復(fù)雜的藥物或手術(shù)治療，需要支付昂貴的醫(yī)療費(fèi)用。

重疾險(xiǎn)給付的保險(xiǎn)金主要有兩方面的用途。一是為被保險(xiǎn)人支付因疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)治療所花費(fèi)的高額醫(yī)療費(fèi)用。二是為被保險(xiǎn)人患病后提供經(jīng)濟(jì)保障，盡可能避免被保險(xiǎn)人的家庭陷入困境。

一般投保人對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)知之甚少，擔(dān)心重病險(xiǎn)產(chǎn)品中最常見的25種疾病(見鏈接)的定義太苛刻，理賠很困難。針對(duì)這個(gè)問題，中國保監(jiān)會(huì)在《健康保險(xiǎn)管理辦法》第二十一條中專門規(guī)定：“保險(xiǎn)公司擬定醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險(xiǎn)人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險(xiǎn)金的條件。”“保險(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢(shì)。健康保險(xiǎn)合同生效后，被保險(xiǎn)人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險(xiǎn)公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)合同約定不符為理由拒絕給付保險(xiǎn)金。”

由此可見，重疾險(xiǎn)中關(guān)于大病的定義不是僵化的，在實(shí)際理賠時(shí)是可以隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展動(dòng)態(tài)調(diào)整的。

重疾險(xiǎn)產(chǎn)品是健康保險(xiǎn)中疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品的一種。該保險(xiǎn)產(chǎn)品只有在被保險(xiǎn)人發(fā)生合同約定的疾病、達(dá)到約定的疾病狀態(tài)或?qū)嵤┝思s定的手術(shù)時(shí)，才能給付保險(xiǎn)金。因此，重疾險(xiǎn)不能滿足被保險(xiǎn)人所有的健康保險(xiǎn)需求，配合其他類型的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品或健康保障計(jì)劃，被保險(xiǎn)人才能得到比較全面和完善的健康保障。

住院醫(yī)療險(xiǎn)：避免浪費(fèi)

常見的住院醫(yī)療險(xiǎn)包括費(fèi)用補(bǔ)償型和定額給付型兩類。費(fèi)用補(bǔ)償型是指根據(jù)被保險(xiǎn)人住院期間和住院前后實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出，按照約定的標(biāo)準(zhǔn)確定保險(xiǎn)金數(shù)額的醫(yī)療險(xiǎn)，總的賠付金額不得超過被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用總額。定額給付型是指被保險(xiǎn)人住院后，保險(xiǎn)公司按照約定的數(shù)額給付保險(xiǎn)金的醫(yī)療險(xiǎn)。賠付的金額往往與被保險(xiǎn)人住院天數(shù)和購買保險(xiǎn)的檔次或份數(shù)相關(guān)。

有社保醫(yī)療險(xiǎn)的個(gè)人可以根據(jù)自身情況購買定額給付型(須滿足各保險(xiǎn)公司投保規(guī)則)，因?yàn)樵擃惐ｋU(xiǎn)與社保的報(bào)銷沒有沖突，理賠時(shí)保險(xiǎn)公司不要求提供相關(guān)費(fèi)用的收據(jù)。但在購買費(fèi)用補(bǔ)償型住院醫(yī)療險(xiǎn)時(shí)一定要統(tǒng)籌考慮已有的醫(yī)療保障，包括社保、公費(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、單位團(tuán)體商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)、單位其他福利、個(gè)人原來已購買的商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)等，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司賠付金額不得超過被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用總額，被保險(xiǎn)人已從其他途徑取得補(bǔ)償?shù)牟糠謱⒈豢鄢?/p>

由此可見，針對(duì)費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療險(xiǎn)，各類保障之間有相互涵蓋部分，如果買多了，很可能造成保費(fèi)的浪費(fèi)。

意外醫(yī)療險(xiǎn)：必備小險(xiǎn)種

意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱意外險(xiǎn))是指保險(xiǎn)公司在被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害而發(fā)生醫(yī)療費(fèi)時(shí)，按照約定金額和比例給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。意外險(xiǎn)保費(fèi)低，保額一般也不是很高，是很不起眼的險(xiǎn)種，卻是實(shí)際理賠中最常遇到的，屬于健康險(xiǎn)中的短期醫(yī)療保險(xiǎn)。

意外險(xiǎn)和住院醫(yī)療險(xiǎn)的不同之處有兩個(gè)。一是只管意外不管疾病，二是除了住院，門診也管。各保險(xiǎn)公司在推銷意外險(xiǎn)時(shí)，有的和意外險(xiǎn)捆綁銷售，有的單獨(dú)售賣，但無論采取哪種方式，它都應(yīng)是每一位城鄉(xiāng)居民的必備保險(xiǎn)。一是意外隨時(shí)隨地都可能發(fā)生；二是社保明確規(guī)定，交通事故等責(zé)任事故不在社保的理賠范圍中，這時(shí)意外險(xiǎn)可以充分發(fā)揮它的作用；三是社保門診報(bào)銷不僅有起付線，還有報(bào)銷比例，如北京地區(qū)每年1800元以上的部分才能報(bào)銷50％，而意外險(xiǎn)的起付線很低(如100元)或沒有，報(bào)銷比例很高(80％～100％)；最后一點(diǎn)，意外險(xiǎn)保費(fèi)較為低廉，大家都買得起。

合理選擇，靈活搭配

有社保的人群，基本的健康險(xiǎn)規(guī)劃應(yīng)包括20萬～50萬元的重疾險(xiǎn)(多份定額給付型住院醫(yī)療險(xiǎn))、2萬元左右的意外險(xiǎn)，沒有社保的人群，基本的健康險(xiǎn)規(guī)劃應(yīng)包括30萬～60萬元的重疾險(xiǎn)、費(fèi)用補(bǔ)償型住院醫(yī)療險(xiǎn)(多份定額給付型住院醫(yī)療險(xiǎn))、5萬元左右的意外險(xiǎn)。

保險(xiǎn)規(guī)劃是有時(shí)效性的，也是一個(gè)動(dòng)態(tài)調(diào)整的過程，每個(gè)家庭的保險(xiǎn)規(guī)劃應(yīng)隨著家庭情況的變化，如買房、結(jié)婚、生子，或者職業(yè)、家庭收入、健康狀況的變化，而對(duì)原來規(guī)劃作相應(yīng)的調(diào)整補(bǔ)充，如減額繳清、增加保額等。健康險(xiǎn)規(guī)劃同樣如此。在進(jìn)行健康險(xiǎn)規(guī)劃時(shí)，除了上述已經(jīng)提到的注意事項(xiàng)，還有以下方面需要考慮。

重疾險(xiǎn)：盡量足額、長期

一個(gè)完善的醫(yī)療保障體系包括社保基本醫(yī)療保險(xiǎn)與大額醫(yī)療互助、單位團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、個(gè)人商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)以及其他社會(huì)救濟(jì)。按照充足保障金額減去已有保障的辦法，算出自己的重疾保額上限。充足保障金額應(yīng)設(shè)在50萬～80萬元。大多數(shù)有社保的人群重疾險(xiǎn)額度應(yīng)該在20萬～50萬元。家庭經(jīng)濟(jì)支柱、沒有社保的人、身體較差的人應(yīng)適當(dāng)增加保額。

重疾險(xiǎn)的保險(xiǎn)期有長有短，長的終身有效，短的只保1年，另外常見的還有20年、30年、至60歲、至70歲及至88歲等多種。一般說來，保險(xiǎn)期越長，保費(fèi)越貴。在選擇重疾險(xiǎn)的保險(xiǎn)期限時(shí)，如果經(jīng)濟(jì)條件許可，盡量選擇終身有效的，因?yàn)槿绫ｋU(xiǎn)期限短，若干年后保險(xiǎn)到期想再買，很可能因?yàn)槟挲g和身體的原因被保險(xiǎn)公司拒保。

住院醫(yī)療險(xiǎn)：因需選擇搭配

在實(shí)際理賠中，往往發(fā)現(xiàn)，如果被保險(xiǎn)人住院時(shí)間較短，費(fèi)用補(bǔ)償型住院醫(yī)療險(xiǎn)比定額給付型住院醫(yī)療險(xiǎn)賠付較多；如果被保險(xiǎn)人住院時(shí)間較長，則結(jié)果相反。鑒于社保住院醫(yī)療險(xiǎn)有報(bào)銷起付線，還有自付比例，有社保的人群可以購買少量(檔次低或份數(shù)少)的費(fèi)用補(bǔ)償型住院醫(yī)療險(xiǎn)，補(bǔ)貼起付線以下和自付部分；還可以適當(dāng)購買一定量的定額給付型住院醫(yī)療險(xiǎn)，間接補(bǔ)貼自費(fèi)部分。

絕大多數(shù)住院醫(yī)療險(xiǎn)都是消費(fèi)型保險(xiǎn)，因此，年輕時(shí)或經(jīng)濟(jì)不寬裕時(shí)可以不買或少買，年齡較大時(shí)(40歲以后)應(yīng)多買一些。

意外險(xiǎn)：適當(dāng)增加額度

對(duì)于經(jīng)常出差、天天駕車、喜歡旅游的人來說，應(yīng)該適當(dāng)增加意外傷害醫(yī)療險(xiǎn)的額度。

鏈接

2007年3月，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國醫(yī)師協(xié)會(huì)合作，根據(jù)成年人重大疾病保險(xiǎn)的特點(diǎn)，對(duì)我國重病險(xiǎn)產(chǎn)品中最常見的25種疾病的表述進(jìn)行了統(tǒng)一和規(guī)范，這25種疾病的名稱如下：

1、惡性腫瘤——不包括部分早期惡性腫瘤

2、急性心肌梗塞

3、腦中風(fēng)后遺癥——永久性的功能障礙

4、重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)——須異體移植手術(shù)

5、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù))——須開胸手術(shù)

6、終末期腎病(或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期)——須透析治療或腎臟移植手術(shù)

7、多個(gè)肢體缺失——完全性斷離

8、急性或亞急性重癥肝炎

9、良性腦腫瘤——須開顱手術(shù)或放射治療

10、慢性肝功能衰竭失代償期——不包括酗酒或藥物濫用所致

11、腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥——永久性的功能障礙

12、深度昏迷——不包括酗酒或藥物濫用所致

13、雙耳失聰——永久不可逆

14、雙目失明——永久不可逆

15、癱瘓——永久完全

16、心臟瓣膜手術(shù)——須開胸手術(shù)

17、嚴(yán)重阿爾茨海默病——自主生活能力完全喪失

18、嚴(yán)重腦損傷——永久性的功能障礙

19、嚴(yán)重帕金森病——自主生活能力完全喪失

20、嚴(yán)重Ⅲ度燒傷——至少達(dá)體表面積的20％

21、嚴(yán)重原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓——有心力衰竭表現(xiàn)

22、嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病——自主生活能力完全喪失

23、語言能力喪失——完全喪失且經(jīng)積極治療至少12個(gè)月

24、重型再生障礙性貧血

25、主動(dòng)脈手術(shù)——須開胸或開腹手術(shù)規(guī)范后，各保險(xiǎn)公司銷售的以“重疾險(xiǎn)”命名、保險(xiǎn)期間主要為成年人階段的保險(xiǎn)產(chǎn)品，其保障范圍必須包括第1～6種必保疾病。第7～25種疾病由保險(xiǎn)公司自行選擇。一旦選擇，對(duì)該種疾病的定義必須與規(guī)范定義一致。保險(xiǎn)公司也可以在這25種疾病之外增加重大疾病的種類，其定義由各保險(xiǎn)公司自行決定。