新醫改 新公益

建國初期，全國只有醫療衛生機構3670個，醫療床位8.46萬張，衛生技術人員50.5萬人。當時的醫療機構和醫務人員基本集中在城鎮，醫療設備簡陋，醫療技術水平低下。經過60年的建設和發展，我國衛生服務體系不斷健全。2008年底，我國擁有衛生機構27.8萬個，另有村衛生室61.3萬個，覆蓋城鄉居民的衛生服務體系已經基本建立。

醫藥衛生事業關系億萬人民的健康，關系千家萬戶的幸福，是重大民生問題。深化醫藥衛生體制改革，加快醫藥衛生事業發展。適應人民群眾日益增長的醫藥衛生需求，不斷提高人民群眾健康素質，是貫徹落實科學發展觀、促進經濟社會全面協調可持續發展的必然要求，是維護社會公平正義、提高人民生活質量的重要舉措。

早計劃經濟體制下，醫療衛生體系定位就已經很明確，中國醫療衛生創造了一系列輝煌，在醫療服務、預防保健等各個方面都取得了很大的成就。農村和城鎮的醫療服務也在這時全面展開，醫療服務的可及性大大增強。由于社會經濟發展和綜合國力的影響以及“政事一體化”的管理；中國在醫療技術，服務水平和基礎設施建設方面都不同程度地存在一定問題。這就要求人們不斷探索新的發展途徑。中國的醫療保障制度是在新中國成立后逐步建立和發展起來的。由于各種原因，中國的醫療保障制度是城鄉分離的，各自有不同的特點和發展過程。在城鎮，先后經歷了公費、勞保醫療制度，城鎮醫療保險改革和試點階段，全國范圍內城鎮職工基本醫療保險制度的確立，以及多層次醫療保障體系的探索等階段；在農村，伴隨著合作醫療制度的興衰，努力開展新型農村合作醫療制度的建設工作，進而對農村醫療保障制度多樣化進行探索與完善。

隨著時間的推進，舊的醫療衛生體系開始逐漸顯露出疲軟之意，于是轟轟烈烈的醫療改革也應運而生。2009年，時值國慶六十周年，新一輪的醫改也在喜慶的大潮下拉開序幕——

對于2009醫療改革新方案，衛生部部長陳竺說出了10個字——“堅持公益性，調動積極性”。這10個字正是醫療改革新方案的靈魂，堅持公立醫院和基層醫療機構的公益性，解決百姓看病難的問題；調動醫務人員和社會資本的積極性，打破高端醫療資源的壟斷性，相對降低醫療服務的費用，解決百姓看病貴的問題。

財政部副部長王軍今年4月8日在國務院新聞辦舉行的新聞發布會上透露，2009年到2011年，政府支持五項重點醫療衛生改革的8500億元投入都是增量。除此以外，未來三年各級政府還會繼續安排和相應增加支持其他醫療衛生事業發展的資金投入。

強化政府責任。加大政府投入是新醫改方案的一大亮點。備受關注的8500億元將重點投向何方々各級政府應如何確保投入及時足額到位2政府投入8500億元之后能不能徹底解決群眾看病難、看病貴的問題?帶著這些社會關注的熱點話題，記者日前采訪了多位專家。

8500億元醫改投入規模創新中國60年之最

一直以來，政府醫療衛生投入不足被視為看病難和看病貴的矛盾焦點之一。財政部科研所副所長劉尚希在接受記者采訪時說，此次醫改的一個最大亮點就是政府公共醫療衛生投入大幅度增加，其投入力度之大可謂前所未有。

“按照政府投入的預算安排，今后三年僅僅用于五項重點改革的投入就將增加8500億元，而五項重點改革之外的其他投入照樣增加。這樣的投A規模和增長速度是新中國60年以來從未有過的，也是在近幾年政府醫療衛生投入力度不斷加大的基礎上實施的。”劉尚希說。

劉尚希說，根據財政部統計，過去三年政府的醫療衛生投入總計6237億元，其中2006年1421億元，2007年1990億元，2008年2826億元。要注意的是，這6237億元是全口徑，是2006—2008年三年用于醫療衛生方面的全部支出總額，而8500億元只是未來三年用于五項重點改革的新增投入，即使按照這樣的不可比口徑進行比較，今后三年用于五項重點的投入比前三年全口徑的投入也增長了36.3％。若是按照全口徑來比較，政府醫療衛生投入的增長速度就更高了。

8500億元不是一個小數目，但用來改革中國龐大的醫療體系，卻遠遠不夠。那么，新醫療改革對這8500億元是如何分配的?這樣的分配方案將解決什么問題?又將遺留哪些問題?“這次資金‘注射’的著力點是基層的醫療機構，因為基層醫療機構改革的要求太迫切了。”就這些為題中央黨校研究室博士趙杰用了“注射”這樣一個形象的詞語來形容，他指出，這8500億元里面包含了對供需雙方的投入，在供方77面的投入就集中在基層醫療機構。“這次試點公立醫院改革，只有精神沒有具體的操作方案，更沒有提及這8500億元里面要投入多少到公立醫院。”

趙杰指出，此次新醫療改革有新思維，但也有對原來醫療改革方案的繼承。2000年2月，國務院辦公廳轉發國務院體改辦等8部門《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》(國辦發[2000]16號)和7月《關于城鎮醫療機構分類管理的實施意見》，提出“建立新的醫療機構分類管理制度。將醫療機構分為非營利性和營利性兩類進行管理；國家根據醫療機構的性質、社會功能及其承擔的任務，制定并實施不同的財稅、價格政策。非營利性醫療機構在醫療服務體系中占主導地位。享受相應的稅收優惠政策”，并進行了1.6萬多家公立醫院的登記普查。這樣可以保證對于公立醫院的補償，既讓公立的綜合性大醫院有能力去進行科研，又可以為百姓提供適當的服務。但是，這種借鑒國企改革“抓大放小”，保留一小部分高端的公立醫院，進行合理的規劃布局，同時由財政撥款來保證其公益性的改革，因為多種原因，沒有來得及實施，就碰上了2003年的“非典”和之后的“醫改不成功”、“醫改市場化”的爭論。

2000年醫改思路的好處在于通過財政保證公立醫院的公益性，但它的局限在于有限的財政只能保證小部分的醫院補償：2009年醫改則擴大了財政補貼的范圍，“資金‘注射’部位不同，范圍更大，將財政補貼用在基層醫療機構方面，范圍更大，百姓受益的面更廣。”趙杰說。

趙杰進一步指出，這次對基層醫療機構的資金投入是經過測算的，中央地方兩級共同投入基本上是可以滿足中心醫院、鄉鎮醫院及縣醫院的需求的。“這次改革的亮點在于，政府在基層醫療機構建設的投入方面作了具體的匡算，并且數額是可控的。”

支出壓力下應確保投入及時足額到位

8500億元投入的投向一直是社會關注的焦點。財政部科研所所長賈康在接受記者采訪時指出，根據醫改意見及實施方案，8500億元將重點投向以下改革——

在加快推進基本醫療保障制度建設方面，將重點支持實現醫保全覆蓋，解決歷史遺留問題，逐步提高居民醫保和新農合的財政補助標準，增加城鄉醫療救助投入等，使群眾有錢看病；在支持初步建立國家基本藥物制度方面，將重點支持制定國家基本藥物目錄和目錄遴選調整管理機制。支持加強藥品監管，使群眾放心用藥；在支持健全基層醫療衛生服務體系方面，主要是支持機構和隊伍建設，改革補償機制；在促進基本公共衛生服務逐步均等化方面，重點支持建立公共衛生經費保障機構，保障專業公共機構、實施重大公共衛生專項以及國家基本公共衛生服務所需經費；此外還將推進公立醫院改革試點。

大量的資金投入到基層醫療機構的建設中，可以確保基層醫療機構的公益性，可以實現百姓生小病以及病后護理進社區。但大醫院要如何改革呢?

大醫院是醫療供給體系高端資源的聚集區。擁有高端的科研能力和醫療服務能力，即醫療手段和醫務水平兩方面，是最不可替代的稀缺性資源。運用好高端的醫療手段并且激發醫務人員的積極性，讓老百姓消費得起，正是新醫改方案在大醫院方面需要探索解決的問題。

趙杰指出，醫院的進入門檻很高，例如有注冊資本、床位數、醫師資格等諸多因素的限制，因此具備高端醫療手段并聚集了名醫的大醫院比較少，競爭性不夠，這是造成高端醫療資源壟斷的根本原因。因此，大醫院改革要抓住具備壟斷性的資源來改革，即醫療手段和醫務人員兩方面。

新醫療改革方案明確提出，適度降低公立醫療機構的比重，形成公立醫院與非公立醫院相互促進、共同發展的格局，

“充分吸收社會資金投入醫療機構的改制，改變公立醫院一統天下的寡頭競爭格局。未來醫院的競爭格局必然是一個投入主體各異，服務對象相對分離、競爭在各自層次充分展開的開放體系。要打破壟斷，就要降低門檻。如何降低門檻，引入社會資本，要試點解決這個問題，這和公立醫院的試點工作相輔相成。”趙杰指出，只有引入充分的競爭，擴大高端醫療資源的供給能力，才會打破核心資源的壟斷，這也必然會導致醫療費用的相對下降，從而在一定程度上減輕老百姓看病的負擔。再結合社會保障系統的醫保以及相關商業保險，可以解決百姓看病貴的問題。

除了醫療手段，醫生也是改革中很重要的單元。新醫療改革方案提出了以醫生多點執業的途徑來解決醫生資源的稀缺。

8500億元投入效果如何

政府投入8500億元之后，能否徹底解決“看病難、看病貴”的問題?北京大學政府管理學院教授顧昕接受記者采訪時說，政府投入和其他資金來源渠道的投入效果如何一定程度上取決于醫療衛生體制機制改革能否順利推進。如果醫療衛生體制、機制改革不能及時推進，“一邊輸血、一邊漏血”，政府投入效率就會大打折扣，整個衛生事業的投入產出效果也會很差。

他指出，當前還要清醒地認識到，醫療衛生問題是世界性難題，也是世紀性難題。醫改方案明確的相關改革措施，如著手建立覆蓋全民的基本醫療保障制度、健全基層醫療衛生服務體系、促進基本公共衛生逐步均等化、初步建立基本藥物制度等都需要一個逐步探索、逐步完善的過程。而醫改的難點問題公立醫院改革，則主要是試點，待取得試點經驗后，再逐步推開。

“因此，醫改是一個漸進的過程，需要分步實施，逐步推進，群眾的醫療費用負擔也會逐步減輕。不能以為醫改方案一出臺，看病難、看病貴問題可以迎刃而解，群眾的醫療費用負擔會立即大幅度減輕，更不能以為可以免費看病了。”顧聽說。

醫療改革的具體進程和制度演化細節不可能直接滿足各方對利益改進的期待，一步到位地妥善協調好方方面面的利益，但是，提供一個統一、完整、現代的宏觀體制框架，是必須的。“要看到新醫療改革方案的積極性，新醫療改革方案在供方需方兩方面同時進行改革，兼顧政府的作用和市場機制，其思維是相對健全的，框架也是完整的。